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“…va a estar funcionando el sistema de salud pública…como… en otras partes del mundo.
Como en Dinamarca… como en Canadá, como en el Reino Unido”
—AMLO, conferencia matutina del 3 de enero de 2019.

La visión de Andrés Manuel López Obrador de un sistema de salud que ofrezca servicios de la más alta calidad y con cobertura universal como lo hacen algunos países desarrollados fue ampliamente respaldada aun entre quienes cuestionaron sus estrategias para alcanzarlas.1 Pero ¿cuán pertinentes son los sistemas de salud de Dinamarca, Canadá y el Reino Unido para orientar la universalización del sistema de salud en México? En estos países la democracia fue instituida en los diferentes pilares de la salud hace más de cien años, al menos desde la profesionalización de la práctica médica, pero sobre todo por la asignación democrática de recursos a la salud.

Más pertinente a México es la experiencia de los países del sur de Europa: Portugal, España, Italia y Grecia. Al inicio del siglo XX estos países transitaron de sistemas de salud liberales con escasa participación del Estado y grandes brechas de cobertura hacia sistemas corporativistas autoritarios que, si bien anclados en el fascismo o en otras ideologías similares surgidas en las postrimerías de la Primera Guerra Mundial, lograron una amplia cobertura de servicios diferenciados

Si miráramos al sur de Europa hacia los años cincuenta del siglo pasado veríamos sistemas de salud y seguridad social como el que prima en México. Se trataba de instituciones financiadas por contribuciones obrero-patronales y gubernamentales, autorreguladas y abocadas a la prestación de servicios desiguales a grupos sociales y ocupacionales. En efecto, cada país tenía instituciones que prestaban servicios médicos y sociales de diferente alcance a grupos ocupacionales específicos, creando así sistemas de previsión y de salud segmentados. Estos sistemas surgieron en las postrimerías de la Primera Guerra Mundial como parte de los esfuerzos de gobiernos dictatoriales para controlar la lucha de clases. Sin embargo, entre 1978 y 2011, los sistemas de salud de los países del sur de Europa fueron integrados bajo principios de equidad, calidad y eficiencia. Para ello las instituciones segmentadas cedieron sus recursos financieros y humanos a nuevos organismos controlados por autoridades provinciales, se incrementó el financiamiento con recursos fiscales y se promovió la organización autónoma de los prestadores para que ofrecieran servicios de salud homologados en su alcance, calidad y costo a nivel nacional.

¿Cómo surgieron los sistemas segmentados en Europa del sur y en México? ¿Bajo qué circunstancias y con qué apoyos políticos fueron integrados, o han fallado en hacerlo? ¿Qué podemos aprender al comparar estas experiencia? En este trabajo abordamos primero los orígenes de la segmentación en los países del sur de Europa, su integración en sistemas universales y sus ajustes. Sobre esta base hacemos una narrativa del auge de la segmentación del sistema de salud en México y de los intentos fallidos hacia la integración, identificando los rasgos compartidos. Concluimos analizando las claves de la integración en los países del sur de Europa, sugiriendo fortalezas, debilidades y oportunidades para la reforma del sistema de salud en México.

Ilustración: David Peón

Italia

Benito Mussolini instituyó la Carta del Trabajo en 1922 al poco tiempo de la Marcha Sobre Roma que lo llevó al poder, legislación clave para el surgimiento de la doctrina corporativista autoritaria de control de la lucha de clases que, como veremos, fue adoptada en todos los países del sur de Europa. Bajo esta doctrina empresarios y trabajadores colaborarían para financiar y gobernar prestaciones sociales al amparo del Estado, pero siempre favoreciendo a la iniciativa privada. Mussolini instituyó así el derecho a la atención hospitalaria para la población más necesitada, así como un instituto de atención médica para empleados públicos. Hacia 1927 el dictador decretó la contribución obligatoria obrero-patronal en los contratos colectivos de trabajo, política celebrada por la Organización Internacional del Trabajo como un logro hacia la homologación de prestaciones.2 Hacia 1930 los contratos colectivos con cláusulas previsionales abarcaron a una amplia gama de trabajadores, si bien con crecientes desigualdades regionales, sobre todo entre el norte y el sur de Italia.

Ante la caída de su popularidad en medio de la Segunda Guerra, Mussolini consolidó la normatividad de los esquemas de prestaciones sociales bajo la “Mutualidad fascista: Instituto para la asistencia de las enfermedades de los trabajadores”, una organización que normaría la financiación por empleados, empleadores y el propio gobierno así como la afiliación obligatoria de trabajadores miembros de los organismos corporativos fascistas. Las cuotas serían variables, según los acuerdos signados en los contratos colectivos, y serían descontadas de la nómina y entregadas por el patrón. El presidente de la mutual fascista sería nombrado por el jefe de Estado y tendría un Consejo de Administración de carácter deliberativo nombrado a recomendación de los órganos corporativos, así como un Comité Ejecutivo nacional y varios comités provinciales, todos compuestos por representantes de los sectores obrero-patronal y gubernamental impuestos por el Estado. Sus miembros provenían de sindicatos industriales y de los sectores agrícola, del comercio, de seguros y de la banca, así como de las empresas y la profesión médicas. La atención hospitalaria se asignó a establecimientos propiedad de la mutual fascista, mientras que la atención ambulatoria quedó a cargo de médicos privados.3

En la posguerra y con el retorno de la democracia la Mutualidad Fascista fue rebautizada como el Instituto Nacional de Seguro de Enfermedad (INSE). Con la misma estructura, englobaba hacia 1970 a más de cien fondos que cubrían al 93 % de la población. Los fondos tenían servicios de salud propios; en el caso de los trabajadores independientes, se contrataba a prestadores privados. El INSE fue criticado desde su creación y en los años cincuenta la Confederación Italiana del Trabajo (CGIL) propuso el establecimiento de un sistema nacional de salud abierto y gratuito al momento del uso, doctrina adoptada por el Partido Comunista Italiano (PCI) en 1959. Los intelectuales —fuerza clave del PCI— contribuyeron a la crítica del sistema de salud con un amplio programa de investigación enfocando en el traslape entre sistemas de salud, su regresividad financiera y consecuente injusticia social. Los problemas de las desigualdades entre regiones geográficas y el insuficiente alcance de la práctica liberal de la medicina fueron también abordados.4 Entre los más destacados investigadores figuró Giovani Berlinguer, quien también influyó en las reformas a la salud en el sur de Europa e incluso en aquella de Brasil.

El gobierno de coalición del primer ministro demócrata cristiano, Aldo Moro, auspició el debate hacia una reforma en salud entre 1963 y 1968. El Consejo Nacional para la Economía y el Trabajo (CNET) —organismo de consulta gubernamental— propuso como medidas iniciales la coordinación, la extensión de la cobertura acorde con la capacidad de pago, la homologación de beneficios hospitalarios y la apertura al sector privado de alternativas de servicio bajo el predominio del sistema público. El CNET solicitó entonces a Giovani Berlinguer la elaboración de un documento de postura para la reforma en salud. Berlinguer propuso la cobertura universal basada en la prevención —particularmente de los accidentes ocupacionales—, en el financiamiento progresivo, en el control de los servicios mediante su subordinación al Ministerio de Salud, y en el control financiero con base en un pagador único. Acto seguido se elaboró un plan de gobierno para establecer un Servicio Nacional de Salud operado en el orden municipal por unidades sanitarias locales, focalizando la promoción de la salud y coordinando a los sectores público y privado bajo el mando del Ministerio de Salud.

En los años sesenta, la mayoría de los partidos políticos italianos llegaron a compartir tres principios: la necesidad de organizar la prevención, tratamiento y rehabilitación bajo un Sistema Nacional de Salud administrado por las regiones; la igualdad de acceso a servicios para todos los ciudadanos; y la necesidad de disolver los esquemas de seguro público en un fondo nacional de salud. El apoyo de amplios grupos de profesionales de la medicina hacia un sistema nacional fue también clave, al pronunciarse estos grupos por la libertad de elección del médico, por la opción para emplearse ya fuera de manera asalariada o independiente y por la integración de la práctica privada dentro del sector público a nivel local.

Una piedra angular del nuevo sistema nacional de salud integrado fue la Ley de Hospitales de 1968, mediante la cual se transfirió a las regiones recientemente descentralizadas la administración hospitalaria según niveles de servicio. Esta ley también abrió la oferta hospitalaria a toda la población, sin importar su administración por las mutuales y estableció un fondo nacional de inversión gobernado por comités nacionales y provinciales. Cabe señalar que, aún antes de esta reforma, los hospitales ya gozaban de cierta autonomía financiera, siendo que los seguros públicos pagaban con base en la facturación de días-estancia. Este método siguió vigente con la reforma, si bien, en ausencia de mecanismos de control de gasto, para 1974 se producirían crecientes déficits en la mayoría de los hospitales públicos, presionando tanto a proveedores como acreedores y, en menor medida, a las mutuales. Para resolverlo, la Federación de Hospitales impulsó la ley de emergencia de 1974 de rescate gubernamental, dando un plazo de tres años para integrar los fondos financieros de los esquemas de previsión. En 1977 se promulgó una nueva ley de rescate financiero, prolongando la vida de los esquemas de seguros hasta 1979, pero abriendo la posibilidad de que los asegurados cambiaran su afiliación a cualquiera de ellas, así como requiriendo contratos únicos con los prestadores de servicios.

Ya desde principios de los setentas Italia vivía una crisis política manifestada en continuos cambios de gobierno que ahogaban las propuestas para concretar reformas, como fue el caso de la propuesta para el sistema nacional de salud. Enrico Berlinguer, secretario general del PCI y hermano de Giovanni, desarrolló entonces la doctrina del Compromiso Histórico como una reflexión sobre las barreras que encaraban los gobiernos de izquierda democrática y que quedaron de manifiesto con el golpe de estado en Chile en 1973. Propuso así la colaboración de partidos de centro-derecha e izquierda para lograr el consenso político necesario para las reformas y evitar el autoritarismo. El Compromiso Histórico se hizo realidad en 1978, cuando el PCI incrementó su número de escaños en el parlamento, dando oportunidad a que el gobierno demócrata cristiano de Giulio Andreotti invitara al PCI a colaborar en consultas.5

El Compromiso Histórico fue así la base política para la promulgación de la Ley de 1978 del Establecimiento del Servicio Nacional de Salud (SNS) bajo los principios de dignidad humana, necesidades de salud y solidaridad, y con los objetivos de brindar niveles uniformes de atención a la salud sin importar los ingresos o la localidad, desarrollar esquemas de prevención de enfermedades, controlar el gasto y garantizar el control democrático.6 El gobierno nacional se abocaría a la regulación sanitaria y de la salud internacional, así como al financiamiento. Para esto se conformó un fondo único con los recursos recaudados por los esquemas de previsión y con aportes nacionales que crecerían hasta volverse predominantes. El gobierno nacional garantizaría la asignación equitativa de los recursos a las regiones con base en planes trianuales que asegurarían la coordinación entre actores y la planeación basada en objetivos.

El SNS fueron descentralizado en Unidades Locales de Salud (ULS) municipales, gobernadas por comités designados por los gobiernos provinciales y sustentadas en leyes regionales de coordinación. Sobre estas bases, las ULS integraron a los recursos humanos que antes laboraban bajo diversos esquemas de previsión y coordinaron la participación de los servicios privados en redes de servicio.

Entre los problemas que el Servicio Nacional de Salud enfrentó destacaron la falta de control financiero por parte del gobierno nacional, la politización de los organismos regionales y locales que controlaban a las ULS y los conflictos permanentes entre órdenes de gobierno emanados de déficits financieros y de la ausencia de sistemas de gestión. La separación entre las obligaciones financieras del nivel central y aquellas del nivel local dieron lugar al incremento constante en el gasto. Por otra parte, las diferencias de recursos y en la calidad de la atención entre las regiones del norte y del sur de Italia persistieron. Fue así que en 1992 se promulgó la llamada “Segunda reforma” del sistema de salud italiano. Esta nueva reforma incidió sobre la regionalización, los sistemas de gestión y la introducción de “cuasi mercados” para la atención especializada con base en incentivos económicos a los médicos para que incrementaran servicios de calidad. Una modificación que sería también introducida pero pronto abandonada fue la libertad de que familias de altos ingresos optaran por no contribuir al SNS y renunciaran a sus servicios, contratando seguros privados. Por otra parte, una reforma constitucional dio mayores poderes a los gobiernos de las provincias, haciendo de Italia un país prácticamente federalizado.

Las reformas de gestión transformaron a las ULS y a los hospitales en unidades autónomas, eliminando a los comités locales, normando la gestión por profesionales, incrementando el pago por desempeño, introduciendo sistemas de gestión homogéneos a nivel nacional y haciendo a sus administradores directamente responsables ante los gobiernos regionales. Finalmente, la reforma empoderó a los ciudadanos para que pudieran elegir entre prestadores públicos y privados acreditados, aún fuera de su región.

A pesar de la segunda reforma, no fue posible borrar las diferencias regionales en la eficiencia y la calidad de los servicios, pues las provincias del norte dieron mayor ímpetu a las medidas encaminadas a promover la competitividad, mientras que las del sur enfatizaron los arreglos clientelares, sin que en ningún caso los beneficios de estos arreglos quedaran muy claros. En 1999 se promulgó la “tercer reforma de salud” bajo una coalición de gobiernos de centro-derecha y centro-izquierda que tendía a deslindar más claramente las responsabilidades entre órdenes de gobierno y a fortalecer el rol de los municipios. La operación de los “cuasi mercados” fue limitada en sus alcances y se puso mayor atención a la colaboración entre diversas agencias locales. Por otra parte, la nueva ley limitó la autonomía de los prestadores al imponerles cuotas y techos encaminados a gobernar el volumen y el costo de los servicios médicos.

Siguiendo la tendencia de darle mayor peso al financiamiento fiscal, así como hacia la autonomía de los gobiernos regionales, a partir de 2000 se abolió el Fondo Nacional de Salud y se le sustituyó por impuestos regionales suplementados por un nuevo Fondo Nacional de Solidaridad. Para garantizar que las provincias asignaran los recursos necesarios el gobierno nacional especificó el Paquete de Beneficios Básicos para la cobertura universal gratuita, a la vez que delegó mayores responsabilidades a los legislativos provinciales para normar el financiamiento en salud. A pesar del énfasis hacia la cobertura gratuita, en 2012 se introdujeron nuevamente los copagos para la atención ambulatoria.

La integración del sistema de salud italiano en 1978 se caracterizó por un cambio drástico (“Big Bang”) ante una coyuntura económica y política caracterizada por crisis económica y oportunidad política. No obstante, los principios rectores de la reforma habían sido consensuados durante décadas, mientras que reformas subsecuentes corrigieron problemas con base en mejoras a la gobernanza y al financiamiento.

Portugal

Portugal transitó hacia el autoritarismo en 1926 con el golpe de estado de José Mendes Cabeçadas y el establecimiento del Estado Novo bajo la dictadura de Antonio de Oliveira Salazar en 1932. Influido por Mussolini, de Oliveira impuso el Estatuto Nacional de Trabajo y estableció el Instituto Nacional de Trabajo y Previsión Social para consolidar las normas de las contribuciones previsionales pactadas en los contratos colectivos de trabajo. En 1946 de Oliveria promulgó la Ley de Seguridad Social para consolidar el régimen corporativista, alentando la confederación de los fondos de previsión para la gestión de servicios.7 El Estado, por su parte, solo financiaría la seguridad social de sus trabajadores. Si bien se amplió la cobertura a algunos sectores laborales a partir de 1978, los trabajadores industriales y del gobierno gozarían de una amplia cobertura bajo diversos proveedores de servicios médicos exclusivos, mientras que la población rural, independiente y de bajos recursos ampliaría su acceso a la atención básica ofrecida por servicios públicos.8

La Revolución de los Claveles de abril de 1974 puso fin al Estado Novo cuando militares desafectos por los altos costos del combate a los movimientos africanos de descolonización se sublevaron ante el rechazo a una salida política. La Constitución de 1976 garantizó los derechos económicos, sociales y culturales, universalizando el derecho a la seguridad social y a la salud. El gobierno nacionalizó las grandes industrias y la banca, minando así el sustento del corporativismo. En el plano gubernamental se extinguió el Ministerio de Corporaciones y Seguridad Social, así como el Instituto Nacional de Trabajo y Previsión Social. Ambos fueron sustituidos por el Ministerio de Trabajo, dejando la normativa de la seguridad social a un nuevo Ministerio de Asuntos Sociales, que cubriría también la salud.

Pese a la oposición de los grandes sindicatos, en 1977 el gobierno separó los fondos de servicios sociales y de salud de más de doscientos esquemas de previsión del sector privado, integrando aquellos destinados a la salud bajo un fondo único del Ministerio de Finanzas, mientras que los hospitales privados no-lucrativos fueron nacionalizados. Los únicos esquemas de previsión que sobrevivieron —si bien bajo el control financiero gubernamental— fueron aquellos de los servidores públicos, de los militares y de la policía, así como de los empleados privados de las telecomunicaciones y de los correos. Cubriendo al 10 % de la población, estos esquemas convergieron en 2005 para ofrecer un paquete homogéneo de servicios bajo la Asociación Nacional de Subsistemas de Salud (ADSE).

En 1979 se instituyó el Servicio Nacional de Salud (SNS) bajo un nuevo Ministerio de Salud enfocado a garantizar la atención universal y gratuita. El Ministerio de Salud se hizo responsable de financiar la prestación de servicios por parte de los gobiernos regionales. Sin embargo, no fue capaz de satisfacer las expectativas de servicios, dando lugar a seguros privados complementarios. La coordinación del sector fue apoyada por el Consejo Nacional de Salud, un órgano autónomo consultivo con la representación de ciudadanos, trabajadores de la salud, gobiernos locales y las universidades.

El sistema de salud de Portugal no logró así una integración completa, si bien sí integró de manera orgánica la mayoría de los esquemas y, de manera funcional, a los esquemas remanentes. El SNS tiene así una cobertura traslapada entre el propio sistema, que cubre formalmente al 84 % de la población y el subsistema de seguro privado que cubre a 25 % —que incluye a parte de los amparados por el SNS—, mientras que la ADSE cubre las necesidades del 16 % de la población.

El SNS brinda atención con base en redes integradas a nivel de cada provincia a través de hospitales antes operados por los esquemas de previsión o bien por organizaciones caritativas. La mayoría de los hospitales del SNS fueron constituidos como empresas públicas que, en algunos casos, pasaron a formar parte de consorcios regionalizados. Los esquemas de asociados de la ADSE brindan servicios de salud con recursos propios o contratados con el sector privado.

El gobierno socialdemócrata del primer ministro Cavaço Silva (1985-1995) encaró problemas de deuda hospitalaria, insuficiente atención primaria, saturación hospitalaria e insatisfacción de pacientes. En respuesta, promulgó la Ley Básica de Salud de 1990. La planeación estratégica y la operación de servicios fueron descentralizadas bajo consejos de administración subordinados al Ministerio de Salud y apoyados en Unidades Locales de Salud. La Ley también abrió la contratación de servicios privados, la gestión privada de instalaciones públicas y la práctica privada en hospitales públicos, mientras que la inversión hospitalaria fue incrementada con base en esquemas de Asociación Público-Privada (APP). En este proceso también se introdujeron copagos por servicios ambulatorios con exenciones acorde a la capacidad de pago.

Frente a la persistente insatisfacción se creó la Agencia Regulatoria de Salud (ARS) en 2003. Esta nueva agencia se hizo responsable de las quejas de los usuarios. El gobierno reforzó estas atribuciones en 2014, dando a la ARS la responsabilidad sobre la garantía de los derechos y sobre la calidad y seguridad de la provisión de servicios. Sobre estas bases se amplió el derecho a la elección del prestador fuera de límites regionales.

La integración del sistema de salud portugués fue modificada de manera importante por el gobierno socialista de Antonio Santos de Costa, el cual aprobó en 2019 una nueva Ley Básica de Salud. Con ella se promulgó la separación entre los sectores público y privado en el SNS al impedir la colaboración entre prestadores públicos y privados en la atención médica, así como la gestión privada de instalaciones públicas. Por otra parte, se abolió el cobro de copagos, eliminando por una parte barreras a la atención pero también reduciendo el financiamiento así como los incentivos al desempeño. Sin embargo, persistieron las APP, así como la participación de prestadores privados bajo contrato con el SNS. Así, la nueva ley enfatizó el rol del gobierno dentro del SNS y clarificó el rol complementario del sector privado.9

La integración del sistema de salud portugués respondió a una crisis política de grandes proporciones y sus alcances fueron parciales, tanto al mantener una separación entre trabajadores públicos y privados como al fomentarse el surgimiento de un sector asegurador privado ante la incapacidad para financiar y garantizar la calidad del sistema nacional de salud. Reformas posteriores intentaron subsanar la segmentación remanente, si bien con vaivenes más orientados por ideologías políticas que incluso llevaron a reducir la integración entre prestadores.

España

España llegó tarde, pero con fuerza, a la institucionalización de los regímenes autoritarios de previsión social. Ganada la Guerra Civil e influido por Mussolini, Franco decretó en 1938 el Fuero del Trabajo y en 1942 el Seguro Obligatorio de Enfermedad, obligando la contribución de empleados, empleadores y del gobierno bajo la gobernanza y gestión de del Instituto Nacional de Previsión.10 Este esquema cubriría la asistencia sanitaria y económica por enfermedad y maternidad para los “productores” económicamente débiles y sus dependientes. Los servicios médicos serían prestados exclusivamente por la “Obra Dieciocho de Julio” —organización falangista nombrada por la fecha del golpe de Estado franquista–— pudiendo participar los servicios médicos ya establecidos a través de “cajas de empresa”. La atención ambulatoria sería prestada por médicos privados con una población designada y un pago fijo por familia. Los colegios profesionales tendrían un rol en la solución de conflictos.11 Para 1975 el sistema de salud español llegó a emplear hasta el 70 % de los médicos como asalariados, así como a ofrecer un porcentaje similar de camas en hospitales públicos.12

La transición hacia un sistema de salud integrado en España inició con la muerte de Franco en 1975, dando lugar a la creación del Ministerio de Salud y Seguridad Social en 1977 y a la coordinación de los diversos esquemas de previsión con base en el Instituto Nacional de Salud (Insalud) en 1979. La integración del sistema de salud inició a partir de la promulgación de la Constitución en 1978, la cual reconoció el derecho a la protección de la salud de todos los españoles y residentes legales, estableciendo a las 17 Comunidades Autónomas como responsables de su garantía. La descentralización inició en Cataluña en 1981 y cobró auge con la aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, bajo el gobierno de Felipe González del Partido Socialista Obrero Español (1982-1996).13 En 2002 culminó la descentralización e integración del sistema nacional de salud en las últimas diez comunidades autónomas que restaban.

La justificación de la LGS estuvo centrada en la inoperancia de los organismos y comisiones coordinadoras de los múltiples entes públicos con funciones de salud, generando una “pluralidad de sistemas sanitarios funcionando en paralelo, derrochándose las energías y las economías públicas y sin acertar a establecer estructuras adecuadas a las necesidades de nuestro tiempo”.14 Para resolver este problema, la LGS se desmarcó de la ley de 1944 que asignaba al gobierno nacional la responsabilidad exclusivamente por la prevención, una política propia de la visión liberal de la salud del Siglo XIX. Se estableció así el imperativo de crear un Sistema Nacional de Salud, transfiriendo gradualmente a las comunidades autónomas “bloques orgánicos completos” de servicios que permitieran integrar la administración de la salud. El gobierno nacional habría de retener las funciones financieras, normativas y técnicas para la regulación sanitaria, la vigilancia de enfermedades y la acreditación de proveedores y de recursos humanos.

En lo que respecta al financiamiento del sistema nacional de salud, la LGS mantuvo el principio de gratuidad al momento del uso, si bien desde 1978 se introdujeron copagos para medicamentos. La ley conservó las fuentes de financiamiento preexistentes: los presupuestos del Estado, de las comunidades autónomas, de las corporaciones locales y de la seguridad social. Los recursos financieros serían asignados a cada comunidad autónoma según su población y bajo criterios de equidad. No obstante, a partir de 1989 el financiamiento cambió gradualmente para dar mayor peso a los impuestos, sin prescindir de las contribuciones de la seguridad social.

La gobernanza del sistema de salud se daría con base en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), integrado por representantes de las Comunidades Autónomas y por igual número de miembros de la Administración del Estado. Dicho Consejo tendría funciones tanto de comunicación entre los servicios de salud y el Estado como de planificación, aprobación de las prestaciones a ser incluidas en el paquete universal de servicios de salud y coordinación de las líneas básicas de las políticas de adquisiciones y de recursos humanos. El CISNS también coordinaría y aprobaría el plan integrado de salud nacional con base en proyectos remitidos por las comunidades autónomas. Para facilitar la participación local, las comunidades autónomas habrían de establecer Consejos de Salud, así como órganos de participación ciudadana en los servicios sanitarios. La homologación en las condiciones de trabajo del personal que antes eran reguladas por las diversas instituciones que los empleaban se darían con base en un estatuto marco aprobado en paralelo a la LGS para garantizar sus derechos y funciones estatutarias. El personal quedaría así adscrito a los organismos administrativos de cada Área de Salud.

El sistema de salud integró así bajo cada comunidad autónoma a los diversos institutos de seguro social y a los servicios de corporaciones locales, con la excepción de esquemas para servidores públicos, las fuerzas armadas y el poder judicial. Persistieron, así mismo, mutualidades para la atención de accidentes y enfermedades ocupacionales. Para facilitar la integración de los diversos órganos corporativos empresariales y sindicales que cederían sus servicios de salud, el gobierno previó su participación en un comité consultivo vinculado al CISNS, así como en comités de los consejos de las comunidades autónomas. Participarían también en dichos comités los representantes de organismos de consumidores y usuarios de servicios de salud.

La organización de servicios se basaría en Áreas de Salud dentro de cada comunidad autónoma, cada una de las cuales cubriría entre 200 000 y 250 000 habitantes. Las áreas de salud fueron definidas por el Ministerio de Salud y Seguridad Social como estructuras fundamentales de gestión administrativa del sistema sanitario a cargo de la atención primaria y hospitalaria. Cada área de salud contaría con la participación de representantes ciudadanos, quienes formarían un consejo de salud a través de las corporaciones locales y sindicales. Las áreas contarían también con un consejo de dirección —compuesto de una mayoría de representantes de la comunidad autónoma, así como representantes de las corporaciones locales electos por sus pares en el consejo de salud— que dirigiría su política y controlaría su gestión.

Los servicios sanitarios públicos habrían de tender hacia la autonomía y el control democrático de su gestión con base en una dirección participativa regida por objetivos y sustentada en la evaluación de la calidad. La autonomía de gestión se volvió ley en 1999, obligando a todos los hospitales a constituirse como entes independientes. Importantemente, los usuarios tendrían libertad de elección del prestador primario dentro de sus ciudades de residencia. A partir de 1992, las comunidades autónomas implementaron contratos explícitos y un sistema de pago por desempeño con los hospitales. Reconociendo la libertad de empresa en el sector sanitario acorde con la Constitución, la LGS abrió la prestación de servicios a privados que cumplieran con requisitos técnicos, cuando las necesidades asistenciales lo justificaran, dando preferencia a servicios no lucrativos y cuando lo permita la disponibilidad económica. Los servicios privados habrían de ofrecer las mismas prestaciones que los públicos sin barreras económicas adicionales.

La crisis económica de 2009 llevó al gobierno español a implementar políticas de austeridad que redujeron el gasto en salud de 6.5 % del PIB a 5.1 % para 2015. En este contexto, en 2012 se modificaron los reglamentos para la asignación del acceso gratuito a servicios de salud con el fin de excluir a los inmigrantes indocumentados. Esto se hizo dejando atrás el acceso a servicios con base en la ciudadanía y la residencia para reintroduced el principio del estatus laboral, reconociendo como usuarios legítimos a los empleados contribuyentes a la seguridad social, los jubilados, los que recibieran beneficios por desempleo y los dependientes de los asegurados.

La crisis económica llevó también a la contención del costo de los servicios gratuitos al definirse dos paquetes de servicios de salud: el común, ofrecido obligatoriamente a nivel nacional, y el complementario, ofrecido a discreción de las comunidades autónomas. El paquete común fue definido en tres categorías: servicios básicos, servicios suplementarios sujetos a copago (productos farmacéuticos ambulatorios, prótesis, productos dietéticos y transporte) y servicios no esenciales, también sujetas a copagos. El paquete complementario sería autorizado por el Ministerio de Salud y Seguridad Social también a nivel nacional con base en la justificación del servicio, la garantía de financiamiento suficiente del paquete común y la demostración de suficiencia presupuestal.

La reforma al sistema de salud de España se dio de manera acelerada ante la coyuntura de democratización y devolución política a las provincias a la muerte de Franco. Si bien se mantuvo la segmentación de prestadores para servidores públicos, sus beneficios se rigen acorde a las leyes nacionales. Los prestadores privados fueron integrados dando preferencia a los públicos, generando condiciones para lograr una amplia satisfacción del financiamiento público y conteniendo el aseguramiento privado. La crisis económica de 2009, no obstante, llevó a reintroducir criterios laborales para la asignación de derechos y la contribución financiera y a limitar servicios para la población sin residencia legal, si bien reteniendo la universalidad de los beneficios así como del acceso a prestadores.

Grecia

Al fin de la Primera Guerra Mundial, el gobierno liberal de Eleftherios Venizelos —auspiciado por los gobiernos de los Aliados—, aprovechó el derrumbe del Imperio Otomano para invadir la naciente Turquía en búsqueda de restablecer la Gran Grecia en el Levante. Grecia pronto perdió el apoyo de los Aliados en esta aventura, por lo que Turquía abatió la invasión en 1921. El resultado fue la Catástrofe de Asia Menor: la expulsión de más de 1.6 millones de turcos de origen griego a Grecia. Fue en este contexto que en 1922 Grecia creó el Instituto Nacional de Previsión como un intento para enfrentar la cuestión social mediante el seguro obligatorio para los empleados. Más de cien fondos previsionales fueron creados en la década siguiente para contender con la crisis social, económica y política que resultó de la Catástrofe de Asia Menor.15

Con el retorno de Venizelos al poder en 1929, la legislatura griega pasó la Ley del Seguro Social Obligatorio en 1932, llamando a la creación del Instituto de Seguro Social (IKA por sus siglas en griego) para normar un esquema obligatorio de previsión para enfermedad y vejez, con contribuciones obrero-patronales gobernadas por un consejo tripartita. La inestabilidad política impidió la promulgación de la ley hasta la dictadura del primer ministro Ioannis Metaxas en 1937, cuando el gobierno estableció el IKA en las principales ciudades con el propósito velado de contrarrestar la influencia comunista sobre los trabajadores.16 A pesar de ello, entre 1946 y 1949 Grecia sufrió una guerra civil al enfrentarse conservadores y el gobierno monárquico –apoyadas por los Estados Unidos y el Reino Unido– contra los comunistas griegos apoyados por Yugoeslavia. Al ser derrotados estos, el gobierno creó en 1950 la Organización de Aseguramiento Agrícola (OGA) con el objetivo de cubrir al 50 % de la población. Al año siguiente, el IKA fue expandido a toda Grecia por Venizelos, cubriendo a trabajadores dependientes e independientes, burócratas calificados y empleados de altos ingresos. La seguridad social segmentada se expandió, así, como pilar del equilibrio estratégico en la Guerra Fría.

En 1967, el golpe de estado de los coroneles instituyó una dictadura que desalentó propuestas de reforma gubernamentales, pero que también hizo posible que un grupo técnico propusiera el Plan Patras para universalizar un paquete de servicios bajo un pagador único. Antes de que la dictadura pudiera implementar el Plan, sin embargo, la democracia volvió a Grecia, y con ella llegaron regímenes liberales de centro-derecha. Estos gobiernos propusieron en 1980 el Plan Dioxades, que buscaba la nacionalización de hospitales privados y la coordinación de redes de medicina familiar. Ambas propuestas, sin embargo, fueron rechazadas por los gobiernos liberales y por la profesión médica, quienes vieron en ellas un intento de socializar la medicina.

El entorno político cambió sustancialmente en 1981 con el acceso al poder del primer ministro Giorgios Papandreou, del Partido Socialista (PASOK). La profesión médica dio entonces un vuelco ideológico y, reflejando el sentir de las mayorías, propuso un sistema nacional de salud comprehensivo. Estas propuestas llevaron en 1983 al establecimiento del Sistema Nacional de Salud Helénico (ESY) regido por el Ministerio de Salud y Bienestar: un aparato normativo para impulsar la cobertura universal dentro de la segmentación. ESY acotó el pago a prestadores privados nacionalizando o llevando a la quiebra a los hospitales que dependían de contratos públicos. Entre 1990 y 1993, y bajo gobiernos de centroderecha o independientes, Grecia introdujo restricciones fiscales, descentralizó el ESY a las regiones, incrementó el pago por desempeño a prestadores e introdujeron copagos que los usuarios tendrían que costear. Por otra parte, se reabrió la atención de urgencias con prestadores privados, alentando la libre elección.

Entre 1993 y 2004 el PASOK retomó el poder y, en preparación al acceso de Grecia a la Unión Europea, fortaleció la capacidad del ESY para formular propuestas tendientes hacia la unificación de los esquemas de seguros, la autonomía de gestión hospitalaria, la atención primaria descentralizada y el empoderamiento de los pacientes. Si bien las nuevas políticas acotaron el poder de las regiones, el Ministerio de Salud y Bienestar instaló consejos de administración hospitalaria con directivos médicos, de enfermería y de finanzas, asesorados por un comité científico. Sin embargo, la integración de esquemas de seguros fue cancelada por restricciones fiscales. En 2004 el gobierno de centroderecha de Nueva Democracia retomó el poder y, respondiendo a la Comisión Europea, enfocó sus esfuerzos en la estabilidad y el crecimiento económicos. Con la crisis económica mundial de 2007, la agenda de salud se volcó a la reducción de la deuda hospitalaria, al control de costos y a la promoción de la inversión privada. Los consejos de administración hospitalarios fueron extinguidos por el Ministerio de Salud y Bienestar, imponiéndose directores alineados a las prioridades del gobierno nacional profundizando en el pago por desempeño a los prestadores de servicios e incrementando los copagos por parte de los usuarios.

El recrudecimiento en Grecia de la crisis económica de 2007 causó estragos en los fondos previsionales y de los hospitales. El Fondo Monetario Internacional ofreció al país un préstamo de emergencia condicionado al incremento de los impuestos y al recorte del gasto. El impacto inmediato fue la peor recesión desde la Gran Depresión, tocando fondo en 2012 al alcanzar el desempleo 25.4 %. En este contexto un nuevo gobierno de PASOK propuso en 2010 la integración del sistema de salud con la separación de los fondos de salud de aquellos de pensiones, la fusión de los fondos de salud y el traspaso de la gobernanza de estos del ministerio del trabajo a un renovado Ministerio de Salud y Solidaridad. La legislatura aprobó una nueva ley de seguros en 2011, bajo un gobierno de unidad nacional formado por los partidos políticos PASOK y Nueva Democracia, el cual estableció la Organización Nacional para la Provisión de Servicios de Salud (EOPYY por sus siglas griegas).

Subordinada al Ministerio de Salud y Solidaridad, la función central de EOPPY fue fungir como comprador de insumos y pagador único de servicios públicos para toda la población, usando para ello recursos fiscales y de los fondos previsionales, con la salvedad del fondo para banqueros. Las prestaciones de salud fueron uniformes para toda la población, regidas por un nuevo organismo: el Regulador Integrado de Atención a la Salud (EKPY por sus siglas griegas), el cual consultaba con el Consejo Central de Salud (KESY por sus siglas griegas). La recaudación de las aportaciones de empleados y empleadores que antes hacían los esquemas previsionales fue transferida a un nuevo organismo, el Fondo Unificado de Seguridad Social (EFKA).

Los prestadores de servicios propiedad del gobierno y de los esquemas previsionales fueron integrados al Ministerio de Salud y organizados en la Red Nacional de Atención Primaria (PEDY), a cargo de las autoridades regionales. Por su parte, los prestadores privados fueron integrados como prestadores independientes contratados por EOPYY. Los copagos fueron eliminados salvo en hospitales privados. La atención primaria por prestadores privados fue limitada por EOPYY a una cuota de doscientas personas por médico, quien serían remunerados con base en un pago por persona inscrita. Los medicamentos en farmacias privadas le cuestan al paciente un copago de 25 % del precio, salvo en casos de enfermedades crónicas o embarazo. Hacia 2017, los principales problemas del sistema de salud griego eran la inequidad en la geográfica, la limitada respuesta a las necesidades de salud reales de la población y la fragmentación en los mecanismos de financiamiento.

México

La Constitución de 1917 retomó los principales logros de los gobiernos liberales del siglo XIX en materia de salubridad general, protección de la salud ocupacional y seguridad social. En el nivel federal, el Artículo 73 de la Constitución legisló la atención de la salubridad general mientras que el Artículo 123 asignó responsabilidades a los legislativos y ejecutivos estatales que requerían que los empleadores indemnizarán a los trabajadores en casos de accidentes y enfermedades ocupacionales. A estas medidas se agregaron las reivindicaciones de carácter socialdemócrata implementadas en Yucatán por el gobernador Salvador Alvarado para establecer comités bipartitos de vigilancia en la industria y para proteger la salud materna e infantil en el ámbito laboral. La Constitución también retomó a manera de recomendaciones a los estados los esquemas de pensiones de contribución obrero-patronal que ya habían legislado localidades como Jalisco.17

El presidente Álvaro Obregón estableció el Departamento de Salubridad en 1922. Su enfoque sería a combatir las enfermedades contagiosas que asolaban los enclaves industriales y portuarios en el Golfo, que limitaban el movimiento de tropas y que —muy importante— formaban parte de los requisitos impuestos por el gobierno de Estados Unidos para el reconocimiento de su gobierno. Obregón también propuso en 1921 la creación de un Seguro Obrero nacional para homologar los estándares laborales entre las entidades federativas y promover la productividad y el bienestar social. La propuesta se alineaba con las recomendaciones de la recién creada Organización Internacional del Trabajo (OIT) de establecer seguros sociales siguiendo el modelo que Bismarck implementó en Alemania a fines del siglo XIX, y que la OIT veía como una clave para homologar las condiciones laborales entre las naciones y consolidar así la paz en la posguerra. La iniciativa no fue aprobada por el Congreso, sobre todo por la falta de sustento constitucional, siendo que la legislación de las relaciones laborales era responsabilidad estatal. Obregón propuso entonces —infructuosamente y a unos meses de dejar el poder— la federalización de las fracciones del Artículo 123 referentes al salario mínimo, al reparto de utilidades y a las cajas de seguros.

El presidente Plutarco Elias Calles reiteró la propuesta de establecer el INSS en 1925, especificando que las prestaciones serían otorgadas directamente por el INSS a través de infraestructura propia y expropiando los hospitales privados. El financiamiento, como la gobernanza, serían tripartitos, en este caso por un Consejo Técnico compuesto por los sindicatos controlados por el Estado: la Confederación Nacional de Cámaras de la Industria de Transformación (Concamin), y la Confederación Nacional de Cámaras de Comercio (Concanaco) y los sindicatos verticales de industria, así como por representantes del gobierno federal. La propuesta del INSS no pudo implementarse, en parte por la responsabilidad de los estados sobre la legislación de las relaciones laborales. No fue sino hasta 1929 cuando se reformó el Artículo 123 para centralizarlas bajo la responsabilidad del Congreso de la Unión, inscribiéndose la Ley del Seguro Social (LSS) —y ya no las Cajas de Seguros Populares— como de utilidad social. Si bien la Ley Federal del Trabajo fue promulgada en 1931, la LSS no fue promulgada como lo esperaba el ejecutivo federal debido a la oposición empresarial en el contexto de la Gran Depresión.

La propuesta de la LSS fue inscrita en el Primer Plan Sexenal 1934-1940 por el Partido Nacional Revolucionario, pero no entró en las prioridades del presidente Cárdenas. Sus estrategias de salud se enfocaron en los ejidos que eran el centro de su política económica y social, mientras que la expropiación petrolera consolidó el esquema corporativo de previsión social dentro de las empresas paraestatales al integrar en Pemex los servicios de atención médica que las empresas privadas ya operaban. No obstante, hacia el final de su presidencia Cárdenas propuso el Instituto de Servicios Sociales (ISS), proyecto encaminado a cumplir con los compromisos de México ante la OIT, aunque planteando un esquema liberal lejano de los designios corporativistas del INSS.

El ISS tendría financiamiento tripartito, pero incluiría el co-financiamiento de los gobiernos estatales para adaptar las prestaciones a las necesidades locales. La gobernanza del ISS sería por una asamblea tripartita de carácter consultivo —no directivo— y por un consejo director profesional responsable de “las funciones de los consejos de administración de las sociedades anónimas”.18 Los servicios de salud serían provistos por médicos y hospitales privados o propios, según su disponibilidad. Sin embargo, el Congreso rechazó el proyecto aduciendo que carecía de sustento actuarial. La principal barrera fue la prioridad que dio Cárdenas para consolidar sus reformas antes de la transición presidencial. En este contexto, el Partido de la Revolución Mexicana retomó el modelo corporativista del INSS en el Segundo Plan Sexenal que orientaría el gobierno de Manuel Ávila Camacho.

Ante una sucesión presidencial violenta y fraudulenta, la división política en el ejército, la amenaza del sindicalismo oficial por el sinarquismo y la Segunda Guerra Mundial, Ávila Camacho convocó a la unión nacional en 1941, recibiendo apoyo económico de Estados Unidos para consolidar la economía de guerra y el alineamiento de México contra los Países del Eje. La OIT se refugió en Montreal y desde allí lanzó un vigoroso programa de apoyo al establecimiento de esquemas de seguridad social en los países de América Latina. En efecto, el presidente estadunidense F.D. Roosevelt y el primer ministro británico Winston Churchill vieron en la seguridad social una política para alentar la moral de guerra al prometer salud y bienestar una vez conseguida la paz. Adoptaron así como manifiesto de la seguridad social el recién publicado Informe Beveridge, elaborado para consensuar la reforma de la previsión social en Reino Unido.

El Informe Beveridge planteó integrar los múltiples fondos de pensiones y esquemas de salud en un fondo nacional de contribución tripartita que brindaría subsidios familiares, servicios de salud y ayuda ante el desempleo, todo ello como derechos ciudadanos para promover el pleno empleo. Se cubriría a todos los ciudadanos de manera gratuita al momento del servicio mediante recursos que serían asignados para cada ciudadano, con la importante provisión de que el fondo estaría separado de la prestación de servicios. El Departamento de Salud organizaría así un Servicio Nacional de Salud contratando a médicos privados ya en funciones, así como a los hospitales públicos y a los privados sin fines de lucro.

En este contexto Ávila Camacho estableció en 1941 la Comisión Técnica del Seguro Social para la implementación del INSS. En esta Comisión participaron los sindicatos verticales obrero-patronales bajo la asistencia técnica de la OIT, a quienes se les distribuyeron como documentos guía la propuesta del INSS y el Informe Beveridge. Sin embargo, antes y sobre todo después de la aprobación unánime de la LSS por el Congreso, los organismos patronales oficiales, los médicos en proceso de contratación y los sindicatos de las principales empresas en la Ciudad de México protestaron ante la amenaza que se perdieran las prestaciones sociales, se desorganizaran los contratos colectivos o se marginara la práctica profesional. El gobierno acalló estas protestas usando diversas estrategias de represión y cooptación, incluido el encarcelamiento de líderes, la constitución del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, incrementos salarias por arriba del mercado para el personal médico y una cierta tolerancia hacia la continuidad de los esquemas de atención médica de las empresas más poderosas.

A pesar de la oposición, la Ley del Seguro Social fue promulgada por Ávila Camacho en 1943 estableciendo al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Su estructura fue idéntica a aquella planteada para el INSS y lejos del Informe Beveridge, salvo por el llamado a una eventual cobertura universal. Con un financiamiento que obligaba a empresarios y trabajadores a contribuir al costo del seguro, la gobernanza del nuevo instituto dependería no del Congreso sino de un Consejo Técnico constituido por sindicatos verticales nominados y controlados por el Estado. La representación de los sindicatos en el Consejo Técnico fue siempre exigua y hoy es de apenas al 3 % del total de los trabajadores afiliados al IMSS: aquellos que también militan en las filas de sindicatos importantes como la Confederación de Trabajadores Mexicanos (CTM), la Confederación Regional Obrera Mexicana (CROM), la Confederación Revolucionaria de Obreros y Campesinos (CROC) y el sindicato de los mineros. Desde sus inicios y a la fecha, la afiliación al IMSS con plenos derechos se limitaría principalmente a los trabajadores del sector formal, excluyendo así las grandes mayorías que según el Informe Beveridge deberían de beneficiarse con la previsión social. A pesar de que el Departamento de Salubridad ofreció al IMSS el uso del Hospital General y de los recién nacidos institutos nacionales de salud, todos los prestadores externos —tanto públicos como privados— quedaron excluidos de la operación del IMSS desde sus inicios. A cambio, el gobierno federal integró al Departamento de Salubridad y a la Secretaría de Asistencia en una nueva Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), la cual tendría que valerse de un magro presupuesto para atender a la mayor parte de la población que había quedado excluida por el IMSS.

El diputado Alejandro Carrillo del Partido de la Revolución Mexicana (el antecedente del Partido Revolucionario Institucional) reconoció el carácter nacionalista e inequitativo de la LSS. Al aprobarse la legislación en 1942, Carrillo afirmó que las grandes masas de los campesinos tendrían “en esta ley la garantía legal de que en un futuro próximo a ellos también habrá de beneficiarlos este ordenamiento”, añadiendo que “la Ley del Seguro Social es una medida legislativa revolucionaria; por serlo, es también patriótica; precisamente por ser revolucionaria es generosa; precisamente por ser revolucionaria es nacional, nacionalista: defender a los desamparados, auxiliar a los desvalidos, a los económicamente débiles […] es defender la patria mexicana”.19

Las reformas a la LSS de los presidentes Luis Echeverría (1973) y Ernesto Zedillo (1995) profundizaron la segmentación del sistema de salud mexicano, el primero al introducir esquemas de prestaciones diferenciados acorde con la capacidad de pago de las poblaciones beneficiadas, y el segundo al introducir el régimen de solidaridad social para legitimar las medidas tomadas por el presidente José López Portillo para extender los esquemas diferenciados hacia poblaciones marginadas usando financiamiento federal. Por su parte, la Reforma Estructural de la Secretaría de Salud del presidente Miguel de la Madrid iniciada en 1983 fortaleció a los gobiernos estatales para que estos extendieran la cobertura de servicios públicos a poblaciones que carecían de afiliación a algún seguro social. No obstante, el IMSS impidió la integración en la mayoría de los estados, reconociendo el poder que le daban los servicios “solidarios” para justificar la inequidad.

El presidente Vicente Fox introdujo el Seguro Popular en 2003 en un intento de democratizar la salud, buscando cerrar las brechas financieras entre las poblaciones asegurada y no-asegurada y entre las entidades federativas como un primer paso hacia la futura integración del sistema. No obstante, los gobiernos subsecuentes abandonaron este objetivo, buscando en su lugar alcanzar la cobertura universal a través de la segmentación. Por otra parte, entre 2011 y 2013 se denunció el desvío de fondos del Seguro Popular en al menos ocho entidades.20

Frente a la corrupción que afectó la gestión del Seguro Popular, el presidente Andrés Manuel López Obrador lo desmanteló en 2019 con la idea de integrar a la población no-asegurada bajo el programa IMSS Bienestar mediante el cual la federación financia servicios para población en extrema pobreza, quizás anticipando un futuro en el que el IMSS homologaría a todos los servicios públicos. Sin embargo, la administración de López Obrador abandonó esta idea al descubrir su inviabilidad administrativa y financiera. En su lugar, el actual gobierno creó el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Si bien la administración buscó con ello centralizar los servicios para la población no-asegurada de manera semejante al IMSS, la decisión de desdibujar la autoridad de los estados en materia de salud terminó por debilitar la capacidad administrativa del nuevo Instituto.21

La segmentación del sistema de salud en México se instituyó de manera similar a los sistemas de los países del sur de Europa en el contexto de coyunturas políticas de crisis. Paradójicamente, la segmentación en México se profundizó al integrarse parte del financiamiento federal para población sin seguro dentro del IMSS, a través del programa IMSS-Bienestar. La actual administración del presidente López Obrador los revertió los esfuerzos para homologar el financiamiento y las prestaciones entre las poblaciones con y sin seguro social al cancelar el Seguro Popular y exponer el financiamiento a los vaivenes de la disponibilidad presupuestal.

Claves de las reformas y lecciones para México

Las historias de la instauración de sistemas de salud corporativistas y autoritarios en los países del sur de Europa y en México comparten rasgos similares. En el caso de los primeros, la segmentación fue instituida como herramienta del fascismo en Italia, del Estado Novo en Portugal, del falangismo en España y de la dictadura de Metaxas en Grecia. En México, el corporativismo autoritario en salud fue diseñado por Calles en la propuesta del INSS —inspirada en el éxito de la Carta del Trabajo de Mussolini22— mientras que la Ley Federal del Trabajo de 1931 le dio al corporativismo un sustento legal. La postergación de la implementación del IMSS hasta 1943 respondió a la Gran Depresión, pero sobre todo fue una herramienta de unidad nacional en el contexto de la transición ilegítima del gobierno de Ávila Camacho y de la Segunda Guerra Mundial.

La integración de los sistemas de salud segmentados de los países del sur de Europa sucedió entre 1978 y 1986, salvo el caso de Grecia, donde hubo que esperar hasta 2011 (véase la Tabla 1). En todos los casos europeos, gobiernos de coalición de derecha e izquierda sustentaron sus reformas en leyes nacionales de salud promulgadas en el contexto de los procesos de democratización. Con la excepción de Portugal, la integración sucedió cuando los sistemas segmentados habían logrado la cobertura universal de prestaciones básicas, aun cuando subsistían fuertes inequidades. La quiebra de muchos de los esquemas previsionales y los fuertes déficits del gasto público ante las crisis económicas fueron antecedentes clave de la integración.

Tabla 1: Situación de gasto y protección financiera en salud en países del sur de Europa en el año de la integración de su sistema de salud y a la fecha, comparación con México

Fuente: elaboración propia con estadísticas de la OCDE. El año de la integración se refiere al de la promulgación de la ley nacional respectiva. La situación actual se reporta para 2020 o 2019 en algunos casos23

En Italia, la crisis financiera en el sector salud coincidió con una época de inestabilidad política, así como con el apoyo sindical a la integración y el activismo de los intelectuales armados con propuestas muy concretas. El gobierno del Compromiso Histórico, en el que colaboraron partidos de derecha e izquierda, dio lugar así a la ley de integración. En Portugal, la caída del Estado Novo ante la crisis política y económica dio lugar a la integración:un gobierno de unidad nacional se las arregló para superar la oposición sindical, logrando una integración amplia si bien no completa. En España, la integración se dio a raíz del rechazo a la dictadura tras la muerte de Franco y la promulgación de una Constitución que privilegió la gestión de la política social por las provincias autónomas. Finalmente, en Grecia la integración fue consecuencia de la crisis económica y del arribo de un gobierno de coalición para encararla, el cual pudo valerse de la experiencia de décadas de los países de la Unión Europea.

En todos los casos analizados, los rasgos clave de la integración de los sistemas de salud fueron los siguientes:

• La separación de los fondos de previsión en ramos de salud y de pensiones.

• La integración de los fondos de salud bajo un pagador único controlado por los gobiernos nacionales.

• La integración de los prestadores de servicios de salud de los esquemas previsionales bajo la autoridad de los ministerios de salud nacionales y su descentralización a las provincias.

• La instauración de la autonomía de gestión de los prestadores hospitalarios.

• El financiamiento de los prestadores con base en el pago por desempeño.

• El control del gasto mediante copagos para desincentivar la utilización innecesaria de servicios así como mediante la limitación de la oferta con base en cuotas y techos financieros.

La experiencia de los países del sur de Europa sugiere que México podría estar ya en una coyuntura propicia para la integración del sistema de salud. Existe un amplio consenso entre los intelectuales del país sobre la necesidad de una integración de los fondos previsionales en torno a un pagador único. La oposición de los sindicatos oficiales disminuyó con el fallecimiento del líder de la CTM, Fidel Velázquez, así como con la reducción del porcentaje de trabajadores sindicalizados en el sector privado a menos del 6 % del total. El Seguro Popular, por su parte, fortaleció la cobertura de la población sin seguro social y estuvo cerca de universalizar las prestaciones básicas hacia 2018. El incremento del financiamiento disminuyó la diferencia entre el gasto per cápita en beneficio de la población asegurada y aquel en beneficio de la población no-asegurada a menos del 30 %, justificando así la segmentación del gasto público, al menos para atención primaria.24

Por otro lado, en el México de nuestros días existen también dinámicas que nos obligarán a integrar nuestro sistema de salud más temprano que tarde. Entre estás dinámicas están el crecimiento de la economía informal, la creciente flexibilización laboral y la quiebra técnica del IMSS. Más de la mitad de la población económicamente activa trabaja en el mercado informal, lo que hace imposible que el Instituto aspire a la cobertura universal. Por otra parte, la cobertura del IMSS es en realidad mucho menor de la que se pregona. Cada año pierden la afiliación y el derecho de acceso a servicios médicos alrededor del 38 % de los beneficiarios del IMSS, principalmente por la pérdida del empleo estacional y por la prevalencia de contratos temporales entre los trabajadores más vulnerables.25 Si bien el IMSS cubre formalmente al 43 % de los mexicanos, en realidad apenas al 28 % de la población alcanza una cobertura duradera. Por otra parte, el desfinanciamiento del fondo de pensiones de los trabajadores del IMSS debilita cada vez más al Instituto, lo que en ausencia de una reforma llevará a una situación catastrófica para 2034, fecha en la que la institución se verá obligada a asignar el 63 % de su gasto operativo a pagar a trabajadores jubilados.26

Entre las debilidades que sobresalen al compararnos con los países del sur de Europa está la creciente centralización administrativa de la Secretaría de Salud, la administración burocrática de la atención a la salud y la falta de coordinación con el sector privado. Sólo los hospitales de alta especialidad, tanto en el IMSS como en la Secretaría de Salud, gozan de estatutos de autonomía, aunque aun allí su gestión es controlada estrechamente por el IMSS a nivel central, opacando el rol de los consejos de gobierno. En el caso del IMSS, el carácter corporativista de estos consejos —tanto el Consejo Técnico nacional como los consejos de hospital de alta especialidad— debilita aún más la capacidad para definir y enfrentar los grandes problemas institucionales y del sistema de salud en su conjunto. En efecto, los consejeros representan intereses de una proporción muy reducida de los afiliados o bien los intereses de la gran industria nacional en la que labora una pequeña parte de los mexicanos.27

Otra debilidad del sistema de salud mexicano es que la colaboración entre los pagadores públicos y el sector privado se limita a la compra de insumos. En efecto, la compra de servicios privados es exigua. Sin embargo, hasta la mitad de la atención primaria y una cuarta parte de la atención hospitalaria que recibe la población es brindada por prestadores privados sin coordinación alguna con el gobierno y con una tenue regulación. Esto es el caso pese a que la mayoría de los usuarios están afiliados a los esquemas de seguro social o son formalmente cubiertos por servicios de la Secretaría de Salud. Frente a esta situación, vemos un creciente monopolio de los hospitales privados, así como un incremento en sus precios que se refleja en pólizas de seguros privados cada vez más costosas y limitadas en su cobertura.28

La participación de las profesiones de la salud vía colegios y asociaciones está limitada a la gestión de la acreditación de especialistas, a actividades académicas, a la defensa de intereses gremiales y a la asesoría del gobierno vía la Academia Nacional de Medicina. Son escasas así sus propuestas para superar las limitaciones del sistema de salud, incluso de aquellas que afectan su desarrollo profesional. Por otra parte, la formulación de propuestas de reforma ha sido responsabilidad de órganos del ejecutivo –y nunca del legislativo.

La experiencia del sur de Europa es pertinente para México no sólo por que podemos aprender mucho de sus sistemas de salud segmentados, sino también porque la capacidad económica del México actual se parece mucho a que tenían los países de aquella región en la época en la que integraron sus sistemas. El PIB per cápita de estos países al momento de sus reformas no era muy superior al que ahora tiene México (19 % más grande en el caso de España y 29 % mayor en el caso de Italia) y en algunos casos era incluso inferior (Portugal tenía un PIB per cápita 8 % menor que el de México). Por otra parte, las reformas en los países del sur de Europa trajeron consigo un importante incremento en el gasto en salud per cápita, el cual creció de niveles similares a los del México actual a cifras casi el doble de las de entonces (la excepción es Grecia, donde la misión de la reforma fue encarar la crisis económica y la reducción consecuente en el gasto en salud).

La experiencia de los países del sur de Europa sugiere grandes oportunidades para México. La segmentación del sistema de salud es claramente insostenible, tal y como se observó en estos países en sus respectivas coyunturas. Los trabajadores de la salud tienen ante sí una disyuntiva: o bien un continuado estancamiento y la quiebra de sus fondos de pensiones, o bien una creciente participación en la formulación de reformas de gran calado. Los políticos, por su parte, podrán ver la oportunidad de alianzas estratégicas para apartarse de políticas nacionalistas sin rumbo y proponer nuevas bases para el bienestar social de todos los mexicanos. Sobre estas bases podremos, entonces, afirmar que aspiramos a un sistema de salud como el de Italia, Portugal, España y Grecia.

 

Miguel A. González Block
Director del Observatorio Norteamericano de Sistemas y Políticas de Salud. Investigador asociado en la Universidad Anáhuac México. Investigador honorario en el Instituto Nacional de Salud Pública

 

Referencias

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1 Frenk J., y Dantés O. “Salud: Sin lugar para quimeras”, nexos, 1 de mayo del 2019.

2 Véase: Gallo, S. “Dictatorship and international organizations: The ILO as a ‘test ground’ for fascism” en Kott, S., y Droux, J. Globalizing social rights. The International Labour Organization and beyond, Geneva, ILO, 2013.

3 Gobierno de Italia. Ley 11 de enero de 1943, núm. 138. Constitución del Cuerpo “Mutualidad Fascista – Instituto para la Asistencia de Enfermedades a los Trabajadores”, G. U., 3 de abril de 1943, núm. 77.

4 Ferré F., y otros. Italy: Health System Review. Health Systems in Transition, 16(4):1–168, 2014.

5 Scoppola, P. La repubblica dei partiti: evoluzione e crisi di un sistema politico: 1945-1996 (en italiano). Il Mulino, Bolonia, 1997. ISBN 8815059601.

6 Gobierno de Italia, Ley 23 de diciembre de 1978, núm. 833 – Institución de S. S. N. (Supply. Ordinario en GAZZ. UFF., 28 de diciembre, núm. 360). – Establecimiento del Servicio Nacional de Salud, 1978.

7 Gobierno de Portugal, Decreto 35 1946, Lei de previdência social, 1946.

8 Simões, J., y otros. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition, 19(2):1–184, 2017.

9 Simões, J., y otros. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition, 19(2):1–184, 2017.

10 Gobierno de España, Ley de 14 de diciembre de 1942, por la que se crea el seguro obligatorio de enfermedad, Boletín Oficial del Estado, 27 de diciembre de 1942.

11 Ibid.

12 Bernal-Delgado E., y otros. Spain: Health system review. Health Systems in Transition, 20(2):1–179, 2018.

13 Gobierno de España, Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (BOE núm. 101, 29 de abril de 1986.

14 Gobierno de España, ob. cit.

15 Véase: Nikolaidis, G., y Sakellaropoulos, S., “Social Policy in Greece in the Interwar Period: Events, Conflicts, and Conceptual Transformations”, SAGE Open October-December, 2012. Véase también: Chrysopoulos, P. “The Establishment of the Social Security Institution in Greece”, Greek Reporter, 8 de junio del 2017.

16 Gobierno de Grecia, Ley del IKA, 1934.

17 González Block, M. A. El Seguro Social: evolución histórica, crisis y perspectivas de reforma, Huixquilucan, Universidad Anáhuac, 2018.

18 Exposición de motivos del proyecto de Ley de Seguros Sociales, 26 de marzo de 1938, en Mendoza Barrueto, M. G., y otros (Coords.), Antecedentes de la Ley del Seguro Social. México, D. F., IMSS, 1970. p. 519.

19 Proyecto de Ley del Seguro Social. La Comisión de Previsión Social. Discurso del diputado Alejandro Carrillo, en Mendoza Barrueto y otros, ob. cit., p. 563

20 González Block, M. A., y otros. La separación de las funciones financiera y de prestación de servicios de salud en el Seguro Popular. Formulación, alcances y retos de la reforma del 4 de junio de 2014. Ciudad de México, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2018.

21 González Block, M. A., y otros. “Mexico Health System Review. Health Systems in Transition”. 22(2):i-222. European Observatory of Health Systems and Policies, World Health Organization, 2020.

22 Ramos Torres, J. R. “México e Italia, su relación en los años del callismo y del fascismo”, Tesis de maestría en Estudios Políticos y Sociales, Ciudad de México, UNAM, 2014.

23 Notas sobre el año de las cifras disponibles más próximas al momento de la reforma:

• 1984 para protección financiera, 1991 para gasto de bolsillo y 1995 para seguros privados.
• 2008 para protección financiera.
• 1988 para gasto de bolsillo y protección financiera.
• 1977 para protección financiera y 2000 para gasto de bolsillo y para seguros privados.

24 González Block, M. A. El Seguro Social: evolución histórica, crisis y perspectivas de reforma. Huixquilucan, Universidad Anáhuac, 2018.

25 Guerra, G., y otros. Loss of job-related right to healthcare due to employment turnover: challenges for the Mexican health system. BMC Health Services Research, 2018.

26 González Block, M. A. El Seguro Social: evolución histórica, crisis y perspectivas de reforma, Huixquilucan, Universidad Anáhuac, 2018.

27 Ibid.

28 González Block, M. A., y otros. El subsistema privado de salud en México. Retos y oportunidades, Huixquilucan, Universidad Anáhuac, 2018.

 

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