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“Lo primero es no hacer daño”. Esta es una de las máximas que rige la práctica de la medicina. Hay quien piensa que forma parte del juramento hipocrático, pero no es así. Aparece en “Epidemias”, uno de los libros del Corpus Hippocraticum. Hoy resulta oportuno traer este mandato a colación, porque los responsables de nuestro sistema de salud lo han ignorado, no sólo en el manejo de la pandemia de covid-19, sino en la gestión de prácticamente todos los asuntos sanitarios relevantes, desde la compra de medicamentos y vacunas hasta el diseño y puesta en operación del Instituto de Salud para el Bienestar o Insabi.

Ilustración: Víctor Solís

Desde el periodo de transición, el equipo de salud del gobierno federal ha actuado con irresponsabilidad e incompetencia, y le ha infligido a la población y las instituciones de nuestro país un daño que parece, en palabras de la doctora Ximénez-Fyvie, irreparable. Si se tratara de médicos clínicos en el ejercicio de su profesión, a los miembros de este equipo posiblemente ya se les habría juzgado en los tribunales de justicia por impericia, imprudencia, negligencia e incluso dolo.

El sistema de salud moderno de México nació en 1943. Ese año se crearon la Secretaría de Salubridad y Asistencia, el Instituto Mexicano del Seguro Social y el primero de los institutos nacionales de salud, el Hospital Infantil de México. De aquel año emblemático a la fecha, se han producido progresos muy importantes en las condiciones de salud de la población que se debieron a la extensión de la cobertura de los servicios sanitarios y de agua potable, mejoras en la nutrición, incrementos en la cobertura de la educación básica y el acceso casi universal a servicios de salud pública muy efectivos, como la vacunación y la terapia de rehidratación oral. La cobertura de servicios personales de salud también se amplió hasta alcanzar a más del 90% de la población en 2018. En ese periodo, la esperanza de vida en el país aumentó de 43 a 75 años.

Los avances en salud de las últimas ocho décadas, sin embargo, no se dieron de manera consistente. Hubo sexenios de formidable progreso y otros de avances muy modestos. Lo que nunca había sucedido es que se produjera, como en el gobierno actual, un deterioro generalizado de nuestras instituciones públicas de salud, que se expresa en serios problemas de abasto de medicamentos y vacunas, un empobrecimiento de la oferta de servicios de salud, un desmantelamiento de la Secretaría de Salud federal, un debilitamiento de la salud de la población mexicana y un aumento de los gastos catastróficos por motivos de salud, que habían disminuido con la introducción del Seguro Popular.

Este ensayo sugiere que el mal desempeño de nuestro sistema sanitario se debe sobre todo a las características del equipo de salud de la autodenominada 4T. Estamos en manos de un gabinete de salud que se nutrió de una anodina tradición académica y operativa; se conformó siguiendo criterios más ideológicos que técnicos; ha mostrado una absoluta falta de visión estratégica y competencia gerencial, y ha hecho oídos sordos a toda recomendación que no proceda de sus filas. Esto ha dado lugar a una kakistocracia, término acuñado por Michelangelo Bovero para referirse al gobierno de los peores, de los más ineptos.

Las ideas que han alimentado las políticas de salud del gobierno del presidente López Obrador proceden, en su mayoría, de la Maestría de Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco (UAM-X), creada en 1975. Este posgrado, que se estableció siguiendo los postulados de la medicina social latinoamericana, tuvo su momento más brillante en los años de su fundación, cuando su planta académica incluía a Pedro Crevenna, José Carlos Escudero, Clara Faessler y Hugo Mercer, entre otros. Su diseño y puesta en operación estuvieron influidos por destacados funcionarios de la Organización Panamericana de la Salud, como Juan César García, José Roberto Ferreira e Isabel Rodríguez. Sin embargo, con el tiempo, estos personajes abandonaron, por razones muy diversas, este innovador proyecto, que quedó en manos de un grupo que renunció paulatinamente a la investigación empírica y orientó su trabajo al análisis ideológico de las políticas de salud en México. La generación y utilización de evidencias dejó de ser una preocupación central de estos investigadores; sus trabajos, tanto académicos como periodísticos, empezaron a caracterizarse por la falta de rigor conceptual y técnico, y el abuso de descalificaciones sin sustento. Sus análisis se limitaron a atribuirle un carácter “neoliberal” a todas las iniciativas de salud que se desarrollaron en México a partir de la década de los ochenta: desde la incorporación del derecho a la protección de la salud al Artículo 4° constitucional hasta el Seguro Popular, que extendió, con recursos exclusivamente públicos, la protección social en salud a más de 50 millones de mexicanos pobres. Además, estos investigadores acusaron a todos los secretarios de salud de esa época (Guillermo Soberón, Jesús Kumate, Juan Ramón de la Fuente, José Antonio González Fernández, Julio Frenk, José Ángel Córdova, Salomón Chertorivski, Mercedes Juan y José Narro) de responder a los dictados del Banco Mundial.1

Hasta el año 2000, el impacto del trabajo de los investigadores de la Maestría en Salud Pública de la UAM-X en el diseño, implantación y evaluación de los programas y políticas de salud en México fue muy limitado. A la vuelta del siglo, sin embargo, a un grupo de ellos se les presentó la oportunidad de dirigir la Secretaría de Salud del Distrito Federal como parte del equipo del nuevo jefe de gobierno de la capital del país, Andrés Manuel López Obrador. Su programa insignia —Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos— no mostró mayores méritos y pasó a la historia sin pena ni gloria.

El desempeño general de la Secretaría de Salud del Distrito Federal en ese periodo tampoco fue notable, como lo muestran los registros de un sistema comparativo de monitoreo del desempeño de los sistemas estatales de salud que hacía uso de alrededor de 50 indicadores. Durante el tiempo de vigencia de dicho sistema, el Distrito Federal apareció a la mitad de las tablas comparativas en casi todos los rubros, y en los últimos lugares en algunos. Su desempeño en 2005 fue particularmente malo en dos indicadores clave, cobertura de vacunación en menores de un año y abasto de medicamentos, en los que ocupó los lugares 26 y 30, respectivamente, por debajo de estados tan pobres como Chiapas y Puebla.

La titular de la Secretaría de Salud del gobierno de Andrés Manuel López Obrador, además, impidió que el Distrito Federal se sumara al Seguro Popular —que había entrado en operación en 2004—, a pesar de que esto le habría permitido el acceso a decenas de millones de pesos para la atención de la población sin seguridad social de la capital del país. La incorporación del Distrito Federal a dicho seguro no se dio sino hasta que Alejandro Encinas ocupó, en 2005, el cargo de jefe de gobierno en sustitución del hoy presidente del país.

Con este pobre bagaje intelectual y operativo, el equipo de salud de la llamada 4T se hizo cargo del sistema nacional de salud en diciembre de 2018, prometiendo su transformación en un sistema parecido a los del Reino Unido, Canadá y los países escandinavos, y el incremento del gasto público en salud en un punto porcentual del PIB (230,000 millones de pesos).2, 3

Su primer producto, el Programa Sectorial de Salud 2019-2024 (Prosesa), fue una decepción anticipada. Es un programa mal escrito, sin diagnóstico y que básicamente se plantea objetivos instrumentales. En todo el Prosesa sólo hay dos reflexiones sobre la salud de la población mexicana, referencia ineludible en un documento de esta naturaleza. La información sobre recursos y servicios de salud también brilla por su ausencia. Abundan, sin embargo, los (des)calificativos. Se menciona que la infraestructura de salud es insuficiente y está mal distribuida, y que hay pocos médicos y enfermeras. Se afirma que la cobertura de servicios de salud es baja y que estos operan con una continua escasez de insumos, en particular de medicamentos, lo que ha originado altos niveles de insatisfacción. Lo que no se menciona es que, según el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval), la “carencia por acceso a servicios de salud” en México disminuyó de más de 50 millones de personas en el año 2000 a 20 millones en 2018.

Dada su desidia por discutir la situación epidemiológica de México, no sorprende que el principal objetivo del Prosesa sea instrumental: el acceso universal a servicios de salud. Para alcanzar este objetivo se propone sobre todo ampliar la disponibilidad de recursos, en particular de médicos y medicamentos, como si la sola oferta de estos insumos, al margen de los procesos de atención, fuera a garantizar una cobertura efectiva. Sólo de manera marginal se hace referencia a los objetivos centrales de todo sistema de salud que son mejorar las condiciones de salud y ampliar los niveles de protección financiera de la población.

El colmo del Prosesa son sus falsas afirmaciones, cargadas de sesgos ideológicos. Se señala, por ejemplo, que las reformas recientes al sistema de salud han fomentado la participación de los “prestadores privados” en las instituciones públicas de salud, cuando la realidad señala que los “prestadores privados” de servicios de salud no jugaron ni siquiera un papel marginal en la implementación del Seguro Popular.

Este documento, que descalifica todo lo hecho en materia de salud en los últimos 35 años, es además el manual de una contrarreforma que llevará al sistema de salud de México a los años setenta del siglo pasado, los tiempos del priismo autoritario. Sus dos propuestas centrales —la creación del Insabi y la recentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social— así lo indican.

El Insabi será el encargado de ofrecer servicios personales de salud a la población sin seguridad social en los estados que se sumen formalmente a esta iniciativa. El primer problema de esta institución es su carácter monopólico. Los servicios que se prestan bajo este formato tienden a ser de mala calidad, insensibles a las demandas de los pacientes, caros y, debido a que abusan de una demanda cautiva, poco proclives a la innovación.

Un segundo problema es el compromiso legal de este nuevo organismo. Aunque las autoridades federales de salud siguen afirmando que el Insabi proporcionará servicios básicos y especialidad gratuitos a toda la población que no cuenta con seguridad social, la nueva Ley General de Salud señala que esta institución sólo se compromete legalmente a ofrecer “los servicios de consulta externa en el primer nivel de atención, así como de consulta externa y hospitalización para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, gineco-obstetricia, pediatría y geriatría, en el segundo nivel de atención”. Se elude así la responsabilidad de garantizar los servicios de tercer nivel, lo que reduce en la práctica los beneficios que ya garantizaba el Seguro Popular y que incluían el tratamiento de casi 70 padecimientos de alto costo, incluyendo todos los cánceres en niños, el cáncer de mama, el VIH/sida y el infarto agudo del miocardio, entre otros.

Los esfuerzos presupuestarios del gobierno federal, además, no permitirán alcanzar la prometida cobertura universal de servicios integrales de salud. Como ya se señaló, durante la campaña electoral y el periodo de transición, el hoy presidente López Obrador prometió incrementar el gasto público en salud en 1 % del PIB. Sin embargo, esta promesa ha resultado demagógica. En su primer año de gobierno se destinaron sólo 120,298 millones de pesos constantes a la Secretaría de Salud, que representan una disminución de 1.6 % en términos reales respecto de la cifra de 2018, acumulándose así cuatro años consecutivos de descenso del presupuesto de esta Secretaría. En 2020, a pesar de la pandemia, la situación no mejoró. Según cifras de la Secretaría de Hacienda, el presupuesto ejercido de la Secretaría de Salud fue de 154 000 millones de pesos corrientes (142 000 millones de pesos constantes), que representan un incremento de 20 %, en términos reales, respecto de 2019. Sin embargo, en esa cifra hay 45 000 millones de pesos que al parecer proceden del extinto Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Esos recursos no son frescos; ya existían. Esto significa que el presupuesto de la Secretaría de Salud en 2020 sería de sólo 109 000 millones de pesos corrientes (101 000 millones de pesos constantes), lo que representaría un descenso de 14 % respecto del año previo. Este raquítico presupuesto —inferior en más de 50 000 millones de pesos constantes al presupuesto de la Secretaría de Salud de 2015— no permitiría cubrir ni siquiera los servicios que antes garantizaba el Seguro Popular.

La otra gran propuesta del Prosesa es la recentralización de los servicios de salud para la población sin seguridad social. Este proceso enfrenta múltiples riesgos: la insensibilidad frente a las necesidades locales debido al desconocimiento de los contextos estatales; las dificultades operativas, sobre todo de oportunidad, debido a la vastedad de la geografía nacional; el incremento de la segmentación y la burocracia, debido a la existencia de dos conductos de relación con los estados, unos recentralizados (23) y otros descentralizados (9), y el debilitamiento de la capacidad rectora de la Secretaría de Salud federal, ya que sus funcionarios tendrán que dedicar la mayor parte de su tiempo a coordinar la prestación de servicios personales de salud en casi todo el país.

La puesta en operación del Prosesa ha sido desastrosa, de nuevo debido sobre todo a las limitaciones del equipo de salud de la denominada 4T, en donde hay médicos clínicos sin experiencia en la administración de servicios de salud, epidemiólogos que asumen tareas que le corresponderían a especialistas en sistemas de salud y funcionarios sin capacitación en ciencias de la salud que, además, nunca habían trabajado en este sector.

Sobran los ejemplos de la crisis en el que se encuentra hoy en día nuestro sistema de salud: el Insabi no termina de constituirse; hay problemas muy serios de abasto de medicamentos y vacunas; se ha empobrecido la oferta de servicios de salud; ha disminuido la cobertura de vacunación, y han desaparecido o se han modificado sin sentido áreas claves de la Secretaría de Salud federal. El impacto de este desorden en las condiciones de salud y en la protección financiera de la población no se ha hecho esperar: han aumentado las muertes maternas, ha habido un exceso de mortalidad debido a causas distintas al covid-19 y han aumentado los gastos de bolsillo en salud, lo que incrementará la prevalencia de gastos catastróficos.

Lo primero que debe señalarse es que la sustitución del Seguro Popular por el Insabi ha sido lenta y caótica. Creado a principios de 2020, este Instituto sigue funcionando en un escenario presupuestal y organizativo de gran incertidumbre.

Otro problema muy serio es el desabasto de medicamentos, que se produjo como resultado del apresurado desmantelamiento del sistema de Compra Consolidada de Medicamentos y Material de Curación del sector público. A más de dos años de iniciada esta administración, el nuevo sistema de compra, que ahora encabeza la Oficina de Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS), no logra alcanzar los niveles de abasto que existían en 2018. Esto se complica todavía más porque las autoridades federales de salud aún no definen el mecanismo que utilizarán para distribuir los medicamentos e insumos que habrá de adquirir la UNOPS.

Los recortes presupuestales a la Secretaría de Salud y la torpe puesta en operación del Insabi han empobrecido la oferta de servicios de salud, sobre todo de especialidad. Los pacientes sin seguridad social que acuden a los hospitales del Insabi y a los Institutos Nacionales de Salud tienen que comprar en las farmacias muchos de los insumos que requieren —porque no están disponibles en estas unidades— o sufrir y morir porque no cuentan con los recursos para adquirirlos. Esto a pesar de que el secretario de Salud federal declaró, en su comparecencia ante el Senado del 30 de septiembre del año pasado, que, a partir del 1.° de diciembre de 2020, todos los servicios de los institutos nacionales de salud serían gratuitos. El caso más sonado, pero no el único, es el de los niños con cáncer, antes cubiertos por el Seguro Popular y ahora abandonados por el Insabi del gobierno actual.

El empobrecimiento de la oferta de servicios públicos de salud ha obligado también a la población a recurrir a los servicios privados, lo que ha incrementado los gastos de bolsillo. Esto conducirá inevitablemente a un aumento de los gastos catastróficos por motivos de salud, que ya se habían elevado en los últimos años de la administración del presidente Peña Nieto.

La vacunación también ha sufrido. Desde los años ochenta del siglo pasado, nuestro país alcanzó coberturas de vacunación muy altas. Sin embargo, la mala gestión reciente del Programa de Vacunación Universal ha ocasionado desabastos de vacunas contra el sarampión, el virus del papiloma humano, la tuberculosis (BCG) y la difteria, la tosferina y el tétanos (DPT), que redujeron las coberturas de vacunación de más de 90% en los últimos cinco años a menos de 80 % en 2020. Esto ha provocado, entre otras cosas, la reaparición de casos autóctonos de sarampión. El año pasado se registraron 196 casos de esta enfermedad, el mismo número que los acumulados en los 20 años previos.

A todo esto se suman los recortes a la estructura de la Secretaría de Salud federal y la reubicación de diversas agencias autónomas dentro de las áreas centrales de este ministerio. Destacan en este sentido la reciente desaparición, por estrictos motivos de austeridad, de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo (SSID) y la incorporación de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud (SPPS). Las áreas de planeación, calidad y evaluación del desempeño están siendo compactadas como resultado de la extinción de la SSID. Esto empobrecerá el diseño de propuestas estratégicas, la calidad y seguridad de la atención a la salud, el monitoreo y evaluación de los programas y políticas de salud, y la rendición de cuentas.

Otro síntoma del desorden es la reubicación de la Cofepris en la SPSS.4 Su degradación administrativa supone la pérdida de la necesaria independencia de una agencia de este tipo y su probable desprofesionalización. Ahora las decisiones en materia de regulación estarán sujetas a una lógica política. Como ha sucedido en otras áreas, los cuadros de esta agencia técnica serán sustituidos por funcionarios ideológicamente afines a la 4T, pero faltos de las habilidades profesionales que exige su cargo. El menosprecio de la actividad regulatoria debilitará el control de riesgos y entorpecerá el acceso a todo tipo de insumos para la salud. Además, contribuirá a ahuyentar aún más la inversión productiva, ya que la actividad regulatoria de la Cofepris involucra a industrias y servicios que concentran no menos del 10 % del PIB.

Este caos ha tenido impactos en lo que más importa: la salud de la población mexicana. Uno de sus efectos más dramáticos es el aumento de las muertes maternas. Según la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, el número de muertes maternas en México pasó de 679 en 2019 a 934 en 2020, lo que representa un incremento de 37 %. Estos niveles de mortalidad materna no se presentaban en nuestro país desde 2010; en los últimos 15 años sólo hubo un repunte de las muertes maternas en 2009, de 7 %, asociado con la pandemia de influenza A H1N1.

En 2020 también hubo un exceso de mortalidad por muchas otras causas (diabetes, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, cáncer), además del covid-19; se debe al fracaso de la estrategia de reconversión hospitalaria que implementó la Secretaría de Salud y que tenía como objetivo principal disponer de camas hospitalarias. Esto empujó a los hospitales públicos a rechazar, además de a pacientes con covid-19 en etapas tempranas de la enfermedad, a pacientes con otros padecimientos no prioritarios que requerían de atención hospitalaria. En un artículo publicado recientemente en la revista Salud Pública de México, se señala que México fue, en 2020, el tercer país en el mundo con mayor porcentaje de exceso de mortalidad (45%), sólo superado por Ecuador y Perú.

Propuestas para corregir el rumbo no han faltado. Diversos investigadores, periodistas especializados en salud, analistas independientes y exsecretarios de Salud le han hecho llegar al grupo de salud de la actual administración peticiones y sugerencias de cambio muy específicas, pero no han encontrado respuesta. El hermetismo ha sido absoluto y no hay diálogo más que con aquellos que se manifiestan entusiasmados con los postulados de este gobierno.

Tampoco ha habido debate, otra forma del diálogo. Los críticos de las políticas de salud de los últimos 35 años se han quedado callados frente a los cientos de artículos y editoriales que han cuestionado las decisiones en materia de salud del presidente López Obrador y su equipo. Este silencio es un claro reflejo de lo que señaló recientemente Roger Bartra: la 4T ha perdido la batalla de las ideas. Sus intelectuales, antes tan locuaces y aguerridos, no hallan con qué defenderse; no encuentran palabras —no digamos “logros”— para justificar lo que está haciendo esta administración.

No hay motivos para el júbilo, ni siquiera para la oposición. El naufragio del sistema de salud es una muy mala noticia. Las instituciones que lo conforman se construyeron con el esfuerzo de varias generaciones de trabajadores de la salud, y tomará mucho tiempo y muchos recursos repararlas. El daño que se le ha causado a la población —en sus condiciones de salud y en sus niveles de protección financiera— tendrá un impacto profundo y duradero. Sin embargo, nada impedirá que se pidan cuentas a nuestras actuales autoridades de salud. Se les exigirá que expliquen las causas de sus malas decisiones y respondan por los cientos de miles de muertes evitables que está produciendo su lamentable gestión de nuestro sistema sanitario. El juicio ciudadano puede dilatar, pero no podrán evitarlo.

 

Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública.


1 En los años noventa del siglo pasado y principios del siglo veintiuno, se dieron coincidencias entre las propuestas en materia de salud del gobierno mexicano y diversos bancos de desarrollo (Banco Mundial, BID). Sin embargo, estas coincidencias no respondieron a una imposición de dichos bancos, sino a la influencia de diversos notables investigadores mexicanos en el pensamiento en salud de esos organismos. Pero en las mentes de los académicos de la Maestría en Medicina Social de la UAM-X no cabía la posibilidad de que un mexicano pudiera influir en las ideas de una institución financiera multilateral. Baste con revisar los créditos del Informe Mundial para el Desarrollo de 1993, que ese año llevó por subtítulo “Invirtiendo en Salud”, para constatar el impacto del trabajo de dichos investigadores en el discurso de este banco de desarrollo. Se trata del documento más importante que ha publicado el Banco Mundial en materia de salud en los últimos 30 años. Uno de sus tres editores fue el doctor José Luis Bobadilla, a quien se reclutó específicamente para esa tarea por las investigaciones que había realizado en el Instituto Nacional de Salud Pública de México en el área de la transición epidemiológica en los países en vías de desarrollo. El doctor Bobadilla, además, no fue el único mexicano que participó en la elaboración de este informe. El doctor Adolfo Martínez Palomo fue miembro de su Comité Asesor y en las mesas de trabajo colaboraron también los doctores Juan Ramón de la Fuente, Lilia Durán, Jacobo Finkelman, Julio Frenk, Claudia García Moreno y Guillermo Soberón. Las contribuciones de estos y otros investigadores mexicanos al pensamiento en salud del Banco Mundial y diversos organismos multilaterales fueron particularmente importantes en cuatro áreas que resultaron vitales para el diseño de las reformas de salud que se dieron en el mundo a finales del siglo pasado y principios de éste: la transición epidemiológica, la medición de la carga de la enfermedad, la definición de prioridades en salud y la separación de las funciones de financiamiento, prestación y rectoría en la reorganización de los sistemas de salud. Las ideas que estos académicos generaron difícilmente podrían considerarse propias del pensamiento neoliberal.

2 Frenk J., Gómez Dantés O., Knaul F. M., Arreola H., “Instituto de Salud para el Bienestar: Vino viejo en botella rota”. nexos 2019; 42(503):34-38.

3 Frenk J., Gómez Dantés O., Salud: Manual de una contrarreforma reaccionaria. nexos 2019; 42(504):36-39.

4 Frenk J., Gómez-Dantés O., “Retroceso regulatorio”, Reforma 2020; 11 de agosto: 10.

 

2 comentarios en “Salud: el estilo incompetente de gobernar

  1. Un panorama bastante amplio que nos lleva a pensar que cada vez nos parecemos más a Venezuela. Un aspecto que no menciona es el desarrollo del drenaje contra las fosas sėpticas. La ideologización de las universidases ha sido el veneno que impulsó la llegada al poder de Obrador, supuestamente izquierdista, al grado que no faltaron ciudadanos que vieran a la derecha panista una versión de las derechas del Cono Sur, por delirante que pueda parecer. El ministro en retiro José Ramón Cossio ya sugirió que del pésimo manejo de la pandemia pueden derivarse responsabilidades para funcionarios del gobierno federal implicados en el tema, tal vez esa sea la razón de que el Presidente haya puesto las barbas a remojar y quiera controlar la Corte con la ampliación del periodo de su Presidente.