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La propuesta en materia de salud de la actual administración federal, que incluye la reciente creación del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), representa un salto al pasado que se profundizará con la posible desaparición de la subsecretaría de Integración y Desarrollo (SSID) de la Secretaría de Salud. Esta medida la anunció en un artículo publicado en La Jornada quien diseñó, sobre una base estrictamente ideológica, el proyecto recentralizador de la actual administración, la ahora exsubsecretaria Asa Cristina Laurell. Esto supondría la conformación, en los hechos, de un ministerio a imagen y semejanza de la vieja Secretaría de Salubridad y Asistencia, y la devaluación de la principal función de una secretaría federal moderna, que es la rectoría. Esta decisión no es producto de la visión estratégica del equipo de salud de la 4T —cuya capacidad conceptual y técnica ha demostrado ser muy pobre— sino resultado del reacomodo que generó la nueva etapa de austeridad anunciada por el Presidente López Obrador, la cual busca lidiar con los efectos de la pandemia de COVID-19. De concretarse, esta medida tendrá un impacto enorme en el desempeño futuro del sistema nacional de salud —de por sí ya muy desgastado por los incontables errores en el manejo de la pandemia.

Ilustración: Víctor Solís

En el siglo XX, los ministerios de salud nacionales en la mayor parte de América Latina cumplieron con dos funciones básicas: prestar servicios personales de salud a la población sin seguridad social, por lo general bajo un esquema asistencial, y prestar servicios de salud pública. Conforme fueron madurando sus habilidades operativas y gerenciales, los gobiernos locales fueron asumiendo estas tareas. Este proceso se consumó con la descentralización de los servicios de salud en casi toda la región en el último cuarto del siglo pasado. En México, la descentralización de los servicios de salud para la llamada “población abierta” la inició en los años ochenta el secretario Guillermo Soberón y la concluyó quince años después el secretario Juan Ramón de la Fuente. La transferencia de la responsabilidad de prestar servicios de salud de primer y segundo nivel le permitió a la Secretaría de Salud —que adoptó ese nombre en 1984 para reflejar un cambio radical en su naturaleza— concentrarse en las tareas de rectoría: el diseño del sistema de salud, la planeación estratégica, la definición de prioridades, la gestión política de recursos financieros, la evaluación del desempeño, la regulación sanitaria, la regulación de la atención a la salud, la coordinación intersectorial y la defensa del consumidor de los servicios de salud. Como en todos los países de la OCDE, que delegaron a los gobiernos subnacionales la responsabilidad de la prestación directa de servicios de salud, la conducción estratégica del sistema de salud, incluyendo a las instituciones de seguridad social y al sector privado, se convirtió en la principal función de la Secretaría de Salud.

El desarrollo de esta vital tarea fue dando origen a diversas capacidades técnicas, iniciativas e instituciones que han perfeccionado, no sin altibajos, el funcionamiento del sistema de salud y mejorado las condiciones de salud y protección financiera de la población mexicana.

Para empezar, las tareas de rediseño del sistema de salud permitieron incorporar el derecho a la protección de la salud al Artículo 4.° constitucional; redactar, en 1983, la Ley General de Salud, que sustituyó un código sanitario decimonónico, y crear el Sistema de Protección Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular. El énfasis en la función de rectoría también permitió que México fuera un país pionero en el desarrollo de esfuerzos innovadores para la definición de prioridades, basados en una concienzuda combinación de métodos cuantitativos con una deliberación ética explícita y transparente como elementos clave para limitar la discrecionalidad burocrática y sustituirla por los principios propios de una democracia. Tales esfuerzos dieron origen al Paquete Básico de Servicios de Salud del Programa de Ampliación de Cobertura de los años noventa y al Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud del Seguro Popular. La gestión política de los recursos ha hecho posible alinear los intereses de los Servicios Estatales de Salud con las prioridades nacionales y reducir gradualmente las brechas en la distribución de recursos financieros entre instituciones y entidades federativas. Las tareas de evaluación de los servicios han permitido revisar de manera periódica las principales iniciativas de salud y monitorear el desempeño de los servicios, programas y políticas de salud de todas las instituciones públicas. La maduración de la regulación sanitaria facilitó la creación de una agencia vital no solo para la salud de los mexicanos sino también para el buen desempeño de la economía, la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios o Cofepris. Las iniciativas en materia de regulación de la atención a la salud han fortalecido la acreditación de clínicas y hospitales, públicos y privados, y la certificación de los recursos humanos para la salud. El cabildeo intersectorial permitió el diseño y la aprobación de los impuestos contra el tabaco y las bebidas azucaradas. Finalmente, los esfuerzos por proteger los derechos de los usuarios de los servicios de salud dieron lugar a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico o Conamed.

La decisión de recentralizar los servicios de salud para la población sin seguridad social mediante la creación del Insabi debilitó implícitamente las tareas de rectoría, ya que los funcionarios de la Secretaría de Salud federal han tenido que ocupar su tiempo de manera creciente en la operación cotidiana de los servicios de salud de primer y segundo nivel, que hasta 2018 era responsabilidad de los Servicios Estatales de Salud. Esto habrá de agudizarse ahora con la decisión de desaparecer la SSID. Las áreas de planeación, evaluación y calidad de la atención a la salud, que habían sufrido recortes presupuestales en los últimos dos años, serán relegadas si no es que eliminadas por completo. Su personal, que ha acumulado valiosas capacidades técnicas, será liquidado en su mayoría. En contra de lo que sucede en los ministerios de salud modernos, las tareas de la Secretaría de Salud se concentrarán exclusivamente en la prestación directa de servicios personales de salud, que quedará en manos del Insabi, y la implementación de campañas verticales de salud pública, que operará la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, como sucedía en la primera mitad del siglo pasado con la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Estas dos tareas se desempeñarán a la antigüita: de manera reactiva y sin el apoyo de un sólido aparato de inteligencia. Esto empobrecerá notablemente el desempeño del sistema de salud, lo que se reflejará en la calidad y seguridad de la atención, las condiciones de salud de la población y los niveles de protección financiera. La rendición de cuentas también se verá profundamente afectada.

Tal vez consolaría saber que estas decisiones son producto de serias reflexiones que buscan concretar una visión estratégica ambiciosa. Lamentablemente ni siquiera es así. Las autoridades de salud de la actual administración federal están dando palos de ciego, respondiendo como pueden a una pugna interna y a la solicitud de recortar áreas para liberar los recursos que requiere el puñado de proyectos prioritarios del Presidente López Obrador.

Sería recomendable salirse de la lógica de la gestión burocrática de un conflicto interno y aprovechar este momento para dar un golpe de timón y cancelar los cambios destructivos a la Ley General de Salud que dieron origen al Insabi. El propósito de esta medida no sería restablecer el Seguro Popular, sino avanzar en la construcción de un sistema universal de salud parecido al de Canadá, el Reino Unido y los países escandinavos, como lo propuso el propio Presidente. Esto implicaría incrementar el gasto en salud por lo menos al nivel promedio de los países de América Latina (7.5 % del PIB), crear un Fondo Universal de Salud y garantizar la prestación plural y descentralizada de los servicios de salud, todo lo cual permitiría ofrecerles a todos los mexicanos un mismo paquete de servicios de salud integrales y de alta calidad con protección financiera —y, por cierto, protegerlos mejor en la próxima pandemia. Nada de ello será posible sin un reforzamiento de la función esencial de la rectoría como fundamento de una transformación auténticamente progresista del sistema de salud.

 

Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública.

Julio Frenk
Rector de la Universidad de Miami y exsecretario de Salud de México (2000-2006).

 

2 comentarios en “Salud: palos de ciego

  1. Octavio Gómez Dantés
    Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública.

    Julio Frenk
    Rector de la Universidad de Miami y exsecretario de Salud de México (2000-2006).
    Porqué si estas personas están tan bien preparadas no hacen propuestas mejores y no solo repiten lo que fue en el pasado, y que estaba funcionando, hasta que se acabaron la gallina de los huevos de oro.

  2. Octavio me parece muy interesante tu artículo. Te mande un correo electrónico con algunas reflexiones.