El Consejo de Salubridad General, la máxima autoridad en México para organizar la respuesta pública a la pandemia de COVID-19, publicó el pasado 12 de abril una “Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica”, que busca dar lineamientos al personal médico para casos de triaje, o sea, para decidir cómo asignar recursos médicos escasos cuando el sistema de salud sobrepase sus capacidades y no haya para todos. En ese momento, el personal médico tendrá que decidir a quién le asigna los recursos y a quién no. Sin embargo, se ha criticado la propuesta de la “Guía” bajo el argumento de que quienes la elaboramos, así como el Estado —que ha avalado la creación de esta Guía—, estamos “jugando a ser Dios”.1 Quien hace esta afirmación parece querer decir: “¿Cómo se atreven a querer decidir quién va a morir y quién vivir? ¡Qué arrogancia! ¡Qué soberbia! Están queriendo asumir facultades que no les corresponden. Eso sólo lo puede decidir Dios, así es que quieren jugar a ser Dios.” Se suele añadir que esto opacaría nuestra sensibilidad ante el valor de la vida humana, que es sagrada. Se suele usar para invocar un principio de precaución o para sugerir que aquel de quien se dice que juega a ser Dios debería abstenerse de realizar la acción controversial. El argumento de “jugar a ser Dios” es recurrente en muchos otros casos —y quien lo acepta en un caso debería aceptarlo en los otros—. Se usa para atacar a quienes argumentan a favor de la eutanasia o del aborto: “Sólo Dios puede decidir quién va a morir —se afirma—, dado que él nos dio la vida y sólo él puede quitárnosla”. Intervenir activamente para terminar con la vida de un ser humano es interferir con el designio divino y con el orden natural de las cosas. Sin embargo, el argumento es muy problemático y suele ser más un cliché que un argumento útil.

Ilustración: David e Izak Peón

El principal problema de este argumento es que incluso quienes aceptan que hay un diseño divino —algo que la teoría de la evolución rechaza—, tienen que reconocer que interferimos con el orden natural de la cosas de muchos modos, por ejemplo, acabando con enfermedades epidémicas a través de tratamientos médicos y vacunas. Pero la gente que usa el argumento normalmente no considera esto como una transgresión del designio divino. El problema con este argumento es que hacen un uso selectivo —podríamos decir que arbitrario—, de aquellas cosas que, según ellos, interfieren con los designios de Dios. La arrogancia de proponer una guía que dé criterios para asignar recursos escasos en emergencias sanitarias no puede radicar en el hecho de que estemos modificando el plan divino, porque lo modificamos constantemente.

Tenemos entonces una alternativa ante el problema de la justa asignación de recursos médicos. La primera posibilidad es esperar a que se nos revele Dios y nos dé criterios justos de asignación de respiradores mecánicos o unidades de cuidado intensivo. Si se reveló antes a Moisés, puede revelarse nuevamente en estos momentos de tanta necesidad y darnos unas nuevas “tablas de asignación de recursos médicos”. Mientras tanto, dejemos que cada médico decida cómo asignar los respiradores según su propio criterio. Aunque incluso el médico probablemente está interfiriendo con el orden natural y esté “jugando a ser Dios” cada vez que decide no darle el respirador a alguien, cuando tiene dos pacientes graves y un solo respirador. A fin de cuentas, está decidiendo quién va a vivir y quién morir.

Una segunda posibilidad es que un grupo de especialistas en medicina, salud pública, derecho, filosofía y bioética, preocupados por la falta de lineamientos públicos, y a solicitud de las autoridades sanitarias, propongan criterios de priorización basados en una teoría de la justicia distributiva para que siga todo el personal médico del sector salud. Las razones que dieran tendrían que ser transparentes, accesibles, inclusivas y no discriminatorias. Tendrían que apelar a argumentos que la opinión pública pudiera aceptar como relevantes para enfrentar los problemas de salud de un modo justo. Además, tendrían que establecer procedimientos para revisar las decisiones cuando se presenten desafíos.

El problema de que no haya una guía públicamente aceptada para la asignación de recursos de medicina crítica es que esto abona a la injusticia y a la falta de transparencia de una sociedad. En circunstancias normales, todos más o menos conocemos los principios de asignación de recursos médicos. Uno de los más básicos es el de atender a la gente según vaya llegando. Nos parece injusto que, en el consultorio médico, se atienda primero al que llegó después. Pero eso cambia en una situación de emergencia sanitaria. No sólo mucha gente llega al mismo tiempo, sino que es injusto para con el que vive más lejos del hospital, en comparación con el que vive a una cuadra. Favorece injustamente a la gente que vive en zonas rurales y beneficia a quienes viven en zonas urbanas. Por eso se necesitan otros principios de asignación de recursos en casos de pandemia.

Ningún principio de distribución, por sí solo, da resultados que nos parezcan justos a todos. Necesariamente se tienen que combinar. No obstante, debe haber consenso en que el principio más importante durante una pandemia es el de salvar la mayor cantidad de vidas posibles. Dado que todas las vidas son valiosas, este principio da cuenta de uno de los rasgos esenciales de una sociedad igualitaria. Además, bajo circunstancias iguales, nos ahorra que comparemos vidas individuales.

La dificultad con este principio es que las “circunstancias iguales” son raras. Por ejemplo, la gente que llega al hospital presenta distintas condiciones médicas. Se tiene entonces que evaluar su situación en función de indicadores como la probabilidad de supervivencia y la duración de uso de recursos de medicina crítica. Esto nos ayudará a cumplir con el propósito de salvar a más gente. Un comité de triaje, encargado de la toma de decisiones sobre asignación de recursos, usará entonces un sistema de puntaje que mida el estado del paciente durante su estadía en la unidad de cuidados intensivos, pero que también tome en cuenta sus comorbilidades (es decir, si además de COVID-19 es hipertenso, diabético, padece EPOC, es fumador, etc.). Sobre esta base se hará una lista de prelación que establezca qué pacientes tendrán prioridad en el uso de los recursos escasos.

El problema de que no existan criterios claros y públicamente accesibles para la asignación de recursos de medicina crítica, es que pone en los médicos una gran responsabilidad: cada uno tendría que decidir individualmente cómo asignarlos. Esto es injusto para con el personal médico, porque los obliga a tomar decisiones emocionalmente muy difíciles. Por otro lado, el peligro es que esto también abre la puerta a la discrecionalidad, a la arbitrariedad, al paternalismo médico, al prejuicio y a la discriminación. También abre la puerta al influyentismo, al amiguismo y a la corrupción. La familia de un paciente podría mover sus influencias y coaccionar al médico para que los pocos recursos se usaran en su familiar, sin importar que no hubiera ganancia de salud. Es mejor, entonces, que la decisión no la tome el médico tratante, sino un equipo de triaje integrado por médicos intensivistas y otros, que valore objetivamente la condición médica de los pacientes.

Por otro lado, da claridad a los pacientes y a sus familias. Ellos tienen derecho a saber sobre qué criterios el comité de triaje decidirá si se admite a su familiar a una unidad de cuidados intensivos o si sólo se le darán cuidados paliativos. También tienen derecho a saber bajo qué condiciones se le podría retirar el sistema de cuidado intensivo para darle solo cuidados paliativos —lo cual, por cierto, no necesariamente implica una condena a muerte, dado que muchos pacientes salen adelante bajo estas circunstancias—.

Los criterios que se usen tienen que ver con nuestra idea de qué es una distribución justa. No existen principios de justicia distributiva universalmente aceptados, de modo que no tendríamos por qué esperar que lleguemos a un consenso. A muchos les parecerá injusto, por ejemplo, que no se tomen en cuenta factores socioeconómicos, como el racismo y la pobreza, que están detrás de muchas enfermedades crónicas (como la diabetes, enfermedades coronarias, etc.). Sería deseable que un sistema de asignación de recursos médicos escasos tomara en cuenta estos factores, pero probablemente haría demasiado complicado el proceso de toma de decisiones en el que impera la premura. No hay un modo claro para cuantificar esto, mucho menos a la hora de hacer los puntajes. Tampoco lo hay para evaluar el valor social de alguien. Por eso los criterios médicos deben imponerse.

Sería conveniente que, ya que haya pasado la emergencia, siguiéramos discutiendo sobre cuáles son los principios de justicia distributiva que deben guiar la asignación de recursos, no sólo durante una pandemia, sino también en circunstancias normales. También sería conveniente que exigiéramos al gobierno que hubiera más recursos para la salud, para que no hubiera necesidad de llegar a casos de triaje. Todo esto, claro, mientras esperamos a que Dios se nos revele y nos dé principios universales de justicia distributiva. Sólo entonces dejaremos de jugar a ser Dios.

 

Gustavo Ortiz Millán es investigador del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM, miembro del Sistema Nacional de Investigadores del CONACYT y del Colegio de Bioética.


1 Salvador García Soto, “Jugando a ser Dios”, El Universal, 15 de abril de 2020; Joaquín López Dóriga, “Jugando a ser Dios; la vida en un volado”, Milenio, 15 de abril de 2020; Rodrigo Vera, “El Estado como Dios”, Proceso 2268, 19 de abril de 2020; Melba Adriana Olvera Rodríguez, “Guía para jugar a ser Dios en tiempos de pandemia”, Zeta, 20 de abril de 2020.

 

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