En una noche durante mi internado como estudiante de medicina en un hospital público en Monterrey, llegó Pedro, de 37 años, con estreñimiento de cuatro días. Su rostro reflejaba dolor y desesperanza, mientras su familia lo metía en una silla de ruedas a mi consultorio. De inmediato, les reiteré: “No se preocupen, todo va a salir bien, ustedes no están solos”. Un mes después, Pedro falleció con un gran dolor mientras su madre le sostenía la mano en el pequeño cuarto blanco del hospital. Me sentí un fracasado al no poder proveer el tratamiento que Pedro necesitaba.

Ilustración: Kathia Recio

Su problema era tener la enfermedad “equivocada”, no tener seguridad social, y ser pobre. Él padecía de Neurofibromatosis tipo 1. Una enfermedad genética rara, no cubierta por El Seguro Popular, que causa tumores en la piel y en el tejido nervioso. El tratamiento quirúrgico para sus tumores en la médula espinal resultaba inalcanzablemente caro. “Si tan solo hubiéramos tenido IMSS o ISSSTE, o tuviéramos paga, nada de esto hubiera pasado” me comentó su madre durante el funeral. Yo asentí. 

México es un país con grandes retos en salud. La creciente carga de Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), una agenda incompleta de problemas reproductivos, malnutrición y enfermedades transmisibles (ENT), y el envejecimiento de la población1 se agravan en un ecosistema social enmarcado por una profunda inequidad social y corrupción institucional en todos los sectores, especialmente en salud.2-4 Mientras escuchamos a los candidatos a la presidencia hablar a diario en todos los medios y redes de comunicación, nos  preguntamos: ¿Y qué proponen para mejorar la salud de los mexicanos como Pedro? ¿Qué reformas van a impulsar para alcanzar un sistema de salud a la altura de los retos del nuevo siglo? Les damos la respuesta, los mexicanos merecen tener Cobertura Universal de Salud.

La Organización Mundial de la Salud define Cobertura Universal como: "Proporcionar a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluyendo la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente para que sean eficaces y garantizar que el uso de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras".5

El sistema de salud Mexicano ha avanzado notablemente hacia la Cobertura Universal de Salud. Contamos con una serie de reformas que incluyen el derecho a la protección en salud y la creación de instituciones como la Secretaria de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Seguro Popular para realizar este derecho.2 La cobertura y la utilización de servicios han incrementado considerablemente, mientras que el gasto catastrófico ha disminuido.6 Sin embargo, nuestro sistema está fragmentado en múltiples instituciones de salud paralelas que difieren por grupo social, el 17% de la población no está cubierta y millones carecen acceso a servicios de calidad.7

Pero alcanzar la Universalidad en Salud no es sencillo. Entre las barreras que existen en México se destacan: la duplicidad de la práctica médica (médicos que trabajando en el sector público y privado, sabotean el sistema), la poca inversión en salud como porcentaje del PIB, la segmentación y segregación del sistema de salud, la mal distribución y mal preparación de los recursos humanos para la salud, la falta de infraestructura adecuada, los intereses políticos de los sindicatos y de la industria de salud privada y la poca participación social en salud.8-12

A continuación, describimos tres propuestas  para lograr la Cobertura Universal de Salud. Para ello, usaremos las funciones de un sistema de salud propuestas por la OMS.13 No obstante, no todas las propuestas reúnen todos los elementos. Es importante hacer notar que sólo la primera ha sido desarrollada en el reciente periodo electoral. Sin embargo, cualquiera de las propuestas podría ser considerada por los candidatos.

Propuesta de FUNSALUD. El Sistema Universal de Salud. Principal promotor: Dr. Julio Frenk, médico y sociólogo. Rector de la Universidad de Miami.

Integra los tres pilares financieros del sistema mexicano de salud, IMSS, ISSSTE y el Seguro Popular por medio de “una nueva generación de reformas” cuyo objetivo es crear un sistema de salud auténticamente universal y no segregado. Para lograr este objetivo, cinco reformas son necesarias:

Rectoría:

  • Reforma legal. Elimina la contradicción actual entre los artículos 4 y 123 constitucionales, para convertir a la protección de la salud en un derecho social exigible por todos los ciudadanos, independientemente de su situación laboral.14
  • Reforma gerencial. Establece la separación entre el financiamiento y la prestación de servicios en todas las instituciones públicas de salud. Esto permite una prestación plural de servicios de salud y fortalece las capacidades administrativas (ej., vigilancia, certificación, auditorias) en todos los niveles del sistema para garantizar una calidad homogénea.14-15
  • Reforma participativa. Estimula la participación de los pacientes y ciudadanos en todos los ámbitos de la salud.14 También crea una cuerpo de coordinación intersectorial para la salud.15

Financiamiento:

  • Reforma financiera. Incrementa la inversión en salud en México por lo menos al nivel promedio de los países latinoamericanos (7.2% del PIB).14
    • También crea un fondo único para servicios de Salud Universal proveniente de impuestos sobre el consumo, impuestos especiales, e impuestos al ingreso.15

Prestación de servicios:

  • Reforma del modelo de atención. Promueve un modelo de redes plurales (públicas y privadas) de atención con las siguientes características: anticipatorio, centrado en personas, comprometido con la calidad, integral, continuo, diversificado, multidisciplinario, interconectado, sostenible, responsable, e innovador.14
    • Reorganiza la atención primaria bajo una perspectiva de medicina familiar en donde el médico se desempeñe efectivamente como primer contacto y punto de referencia para otros niveles de atención médica.16

Generación de recursos para la salud:

  • Plan maestro de inversión en recursos humanos para desarrollar las capacidades de los profesionales de la salud. Alinea las especialidades médicas, la capacitación y la educación médica continua con las necesidades presentes y futuras de salud de acuerdo al panorama epidemiológico.
  • Crea incentivos para la formación de médicos y personal paramédico en especialidades prioritarias (ej., medicina familiar y geriatría) y para la distribución del personal de acuerdo a necesidades.15

Derecho a la salud y seguridad social. Principal promotor: Dra. Äsa Cristina Laurell. Investigadora UAM Xochimilco.

El sistema de salud en México ha seguido una agenda reformista neoliberal con desmantelamiento de las principales instituciones públicas,  que beneficia a los principales grupos financieros y a la industria privada de salud del país.17 Esta perspectiva se fundamenta en una política social integral con un sistema de seguridad social, acceso a vivienda de calidad, seguridad económica, alimentación, agua, saneamiento básico, y educación gratuita.12  Consolidamos las siguientes propuestas de reforma a partir de una serie de artículos que analizan y critican el proceso para alcanzar la Cobertura Universal en México:

Rectoría:

  • El estado está a cargo de la rectoría en salud, y regula efectivamente al sector privado en términos de impuestos, y transferencia de recursos del estado.12,17
  • Elimina el gasto superfluo y establece una ley de transparencia y contra la corrupción.18
  • Fomenta políticas sectoriales e intersectoriales con otros ministerios (ej., educación, infraestructura, desarrollo).12,17
  • Revierte la fragmentación del sistema de salud al establecer un sistema público único.12,1712,17

Financiamiento:

  • El financiamiento es por medio de impuestos generales y otros etiquetados para salud.12
  • La administración, y compra de servicios, es de carácter público, aunque puede haber relaciones contractuales con prestadores privados.122
  • Aumenta la inversión en salud.19

Prestación de servicios:

  • Modelo Atención Ampliada a la Salud (MAS)20
    • Cubre todos los servicios de salud existentes con un paquete amplio que pone especial énfasis en atención primaria
    • Sistemas locales y regionales de salud con acciones de base territorial
    • Integrado en redes de servicios
    • No discriminación, perspectiva de género, igual trato y equidad
    • Participación y control social.
  • Enfoque en poblaciones marginadas, aisladas o de difícil acceso.12
  • Enfoque en salud comunitaria.20

Seguridad Social Universal. Principal promotor: Dr. Santiago Levy, Vicepresidente de Sectores y Conocimiento del BID. 

Propone la universalización de la salud dentro del contexto más amplio de la universalización de la seguridad social. Cabe destacar que la mayoría de las publicaciones para esta propuesta datan del 2012.

Rectoría:

Un “paquete” de Seguridad Social Universal que incluye provisiones para los trabajadores asalariados y no asalariados en materia de salud. La propuesta también incluye seguro de vida, seguro de invalidez y pensión para el retiro.  Para aquellos trabajadores asalariados, la propuesta también incluye seguro de riesgos laborales, guardería y seguro de desempleo.2, 21

Financiamiento:

Por medio de impuestos al consumo (IVA). El 10% del IVA a todas las compras iría etiquetado para fondos exclusivos de la Seguridad Social Universal.22

  • Incrementa en 1.1% de PIB en salud.21
  • Administrado por el estado a través de un Fondo Nacional para la Seguridad Social Universal.21

Prestación de servicios:

Los servicios de salud serían provistos por el IMSS y los gobiernos estatales.21

  • Unificación de la prestación de servicios (IMSS, Seguro Popular, IMSS-Oportunidades, Seguro Médico para una Nueva Generación).21
  • Todos tendrían acceso al mismo catálogo de servicios (igual al que tienen acceso actualmente los beneficiarios del IMSS) independientemente de su situación laboral.22

En las elecciones del 1 de julio, los mexicanos votaremos también por una visión del sistema de salud pero queda poco claro cuál es la propuesta de cada candidato sobre cómo alcanzar la Cobertura Universal.23 Una transición administrativa como ésta, podría abrir una ventana de oportunidad para reformar el sistema de salud. En los próximos meses, los grandes desafíos en materia de salud podrían alinearse con políticas públicas específicas que brinden soluciones aceptables a los grupos de poder del país. Es hora de que pacientes como Pedro, tengan los servicios de salud que merecen.

 

Hector Carrasco. MD, MPH. 
Candidato al Doctorado en Salud Pública. Universidad de Harvard

Thalia Porteny. M.Sc. 
Candidata al Doctorado en Políticas Públicas de Salud y Ética. Universidad de Harvard

 

Agradecimientos especiales a:
Dr. Víctor Flores por sus valiosa retroalimentación en versiones previas de este manuscrito.


1 González-Pier E, Barraza-Lloréns M, Beyeler N, et al. Mexico’s path towards the Sustainable Development Goal for health: an assessment of the feasibility of reducing premature mortality by 40% by 2030. Lancet Glob Heal 2016;4(10):e714–25.

2 Aguilar Camín H, De la Calle L, Amparo Casar M, et al. ¿Y ahora qué? México ante el 2018 [Internet]. 1st ed. Cuidad de México: Penguin Random House Grupo Editorial; 2017 [cited 2018 Apr 16].

3OECD Reviews of Health Systems: Mexico 2016” [Internet]. OECD Publishing; 2016 [cited 2018 May 6].

4 Forbes México. “La verdadera enfermedad del sistema de salud mexicano” [Internet]. Agosto. 2014 [cited 2018 Jun 1].

5 Organización Mundial de la Salud. “Informe sobre la salud en el mundo” [Internet]. Geneva, Suiza: 2010 [cited 2018 Jun 4].

6 OECD. “Reviews of Health Systems: Mexico 2016” [Internet]. OECD Publishing; 2016 [cited 2018 Jun 1].

7 INEGI (Instituto Nacional de Estadística G e I. “Derechohabiencia en México” [Internet]. 2015 [cited 2018 Jun 6].

8 González Block MA, Alarcón J, Balandrán A, et al. Diagnóstico de los retos al Sistema Nacional de Salud. 2015.

9 Fundación Mexicana para la Salud. Universalidad de los Servicios de Salud, Propuesta de Funsalud. 2012.

10 Nigenda G, Magaña-Valladares L, Ortega-altamirano DV. “Recursos humanos para la salud en el contexto de la reforma sanitaria en México: formación profesional y mercado laboral”. Gac Med Mex 2013;149:555–61.

11 Lopez Arellano O, Jarillo Soto E. “Acceso universal a la salud en México. Obstáculos y desafíos” [Internet]. 2010.

12 Laurell AC. “Sistemas Universales de Salud: Retos y Desafíos”. Inst Suramericano Gob en Salud; [Internet] 2013.

13 Organización Mundial de la Salud. Funciones de los sistemas de salud. WHO [Internet] 2015 [cited 2018 Jun 5].

14Frenk J, Gómez Dantés O, Marie Knaul F, Arreola Ornelas H. “Hacia la Universalización de la Salud”. Nexos [Internet] 2018 [cited 2018 Apr 16];(483):1–22.

15 Propuesta de FUNSALUD. Universalidad de los Servicios de Salud [Internet]. Cuidad de México: 2012 [cited 2018 Jun 4].

16 Juan M, Ancheita AM, Valdés Olmedo C, et al. “Universalidad de los servicios de salud en México”. Salud Publica Mex [Internet] 2013 [cited 2018 Jun 4];55(SPE):1–64.

17 Laurell AC. Hacia la realización del derecho a la salud y la seguridad social. Estud Latinoam 1996;5.

18 Laurell AC. “Seguridad Social en Salud. Modelos y propuestas para la cobertura y acceso universal” [Internet]. En: Presentación en el Senado. Cuidad de México: 2013 [cited 2018 Jun 5].

19 Laurell AC. “Los seguros de salud mexicanos: cobertura universal incierta”. Cent Análisis y Estud sobre Segur Soc 2011.

20 Laurell AC. Health Reform in Mexico City , 2000-2006. Soc Med 2008;3(2):145–57.

21 Levy S. “Seguridad social universal: Un camino para México” [Internet]. Nexos. 2012 [cited 2018 Apr 16].

22 Levy-Algazi S.“ ¿Universalización de la salud o de la seguridad social?”, Gac Med Mex [Internet] 2011 [cited 2018 Jun 5]; (147):455–68.

23 #HABLEMOSDESALUD [Internet]. [cited 2018 Jun 5].

 

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